加味通络方治疗三证合病型急性脑梗死临床观察 *

雷 源 梁颖愉 许幸仪 杨之源 邹新兰 陈秀慧※

（1.广州医科大学附属中医医院脑病科，广东 广州 510130；2.英德市中医院脑病科，广东 清远 513099；3.广州中医药大学附属骨伤科医院脑病科，广东 广州 510240）

急性脑梗死（Acute cerebral infarction，ACI）是指颅内血管狭窄或堵塞导致血流供应中断，引起脑组织缺血缺氧，从而出现局部缺血性软化或坏死，表现出相关神经功能缺损症状的疾病［1］。ACI 是神经内科最常见的疾病，致残率、致死率极高，其后遗症或是复发也对患者的生活有着极大的影响［2］。脑梗死归属于中医学“中风”范畴，其后遗症可在中医药治疗下取得较好的康复效果，且针灸对恢复肢体功能更是效果显著。课题组临床观察发现，中医治疗ACI 以益气、活血、化瘀三法常见，但其实大多数患者并不是单纯的气虚血瘀，也兼夹阴虚。这与多种因素导致的体内阴液耗损相关，就如同现代医学中的血液流变学的改变。林欣莹等［3］研究指出，兼有阴虚者的血液黏稠度较高，这也是脑梗死发生的原因。本研究在活血化瘀的同时，着重滋阴兼补肝肾，以原有经验方（通络Ⅳ号方）为基础，加用益气养阴之党参、麦冬、五味子，组成加味通络方。该方主要运用于脑梗死急性期，在临床有着显著的疗效。现从血清炎症因子、同型半胱氨酸（Hcy）等实验指标入手，客观、科学地对加味通络方的疗效进行观察及评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取广州医科大学附属中医医院脑病科2018年1月—2020年5月收治的ACI患者135例，用随机数字-奇数法分为血栓通对照组、通络Ⅳ号方组和加味通络方组，各45例。所有患者均符合以下诊断标准及排除标准，中医辨证符合气虚血瘀兼阴虚型。三组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经广州医科大学附属中医医院伦理学委员会批准，且符合医学伦理学标准（伦理审批号：2018NK003）。

表1 三组ACI患者一般资料比较

1.2 诊断标准西医诊断标准：按中华神经科学会、中华神经外科学会共同制订的《各类脑血管疾病诊断要点（1995）》［4］：急性起病（时间小于2周），有局灶神经功能缺损的临床表现，并经CT 或MRI 检查等证实为ACI，排除非血管性病因和脑出血。

中医诊断标准：按《中国脑梗死中西医结合诊治指南（2017）》［5］诊断为中风（中经络），证属气虚血瘀兼阴虚。主症：口眼㖞斜，舌强言蹇或不语，半身不遂，肌肤麻木等；次症：面色无华或潮红，气短乏力，五心烦热，口干，自汗出，舌暗苔红，脉细数。

1.3 纳入标准ACI 急性期（发病7 d 内），并且是第1 次发病；对方案中药物无过敏史；美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分范围5～30 分；经认知功能量表评估，无认知功能障碍；患者或家属签署知情同意书。

1.4 排除标准有脑出血存在；有严重器质性病变；有精神病。

1.5 治疗方法

1.5.1 血栓通对照组予血栓通注射液（丽珠集团利民制药厂，国药准字Z44020284，规格：5 mL∶175 mg）静脉滴注，300 mg，每天1次。

1.5.2 通络Ⅳ号方组方药组成：黄芪30 g，当归12 g，杜仲15 g，丹参10 g，桑寄生15 g，水蛭10 g。广州医科大学附属中医医院HL10 型自动煎药机煎煮、装袋，每袋200 mL；每天2次，每次1袋。

1.5.3 加味通络方组方药组成：党参15 g，麦冬20 g，五味子5 g，黄芪30 g，当归12 g，杜仲15 g，丹参10 g，桑寄生15 g，水蛭10 g。广州医科大学附属中医医院HL10 型自动煎药机煎煮、装袋，每袋200 mL；每天2次，每次1袋。

1.6 观察指标晨起抽取患者空腹静脉血，分离血清，观察治疗前后炎症因子超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、Hcy水平。

1.7 统计学方法使用SPSS 24.0 软件统计分析，计量资料以（±s）表示，组内比较行配对样本t检验，组间比较行两独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较行x2检验，组间疗效比较行非参数检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后炎症因子水平比较治疗前，三组hs-CRP、IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组炎症因子均明显下降，且加味通络方组各项水平降低最明显，其次为通络Ⅳ号方组，血栓通对照组最少，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组ACI患者治疗前后炎症因子水平比较 （± s）

表2 三组ACI患者治疗前后炎症因子水平比较 （± s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与血栓通对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

组别血栓通对照组通络Ⅳ号方组加味通络方组例数45 45 45 hs-CRP/（mg/L）治疗前7.71±2.19 7.68±2.34 7.64±2.52治疗后4.64±1.221）3.42±1.121）2）3.11±1.071）2）IL-6/（pg/mL）治疗前5.39±1.54 5.52±1.46 5.67±1.42治疗后2.32±0.681）1.89±0.531）2）1.63±0.441）2）

2.2 三组患者治疗前后血清Hcy 水平比较治疗后，三组Hcy水平均明显下降，其中加味通络方组下降最明显，其次为通络Ⅳ号方组，血栓通对照组最少，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组ACI患者治疗前后血清Hcy水平比较（± s，μmol/L）

表3 三组ACI患者治疗前后血清Hcy水平比较（± s，μmol/L）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与血栓通对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

治疗后15.60±2.231）13.57±2.321）2）10.27±2.511）2）组别血栓通对照组通络Ⅳ号方组加味通络方组例数45 45 45治疗前18.73±3.17 18.54±3.21 18.32±3.24

3 讨论

脑梗死指的是脑血管突然无血液供应，继而发生脑组织缺氧、缺血，甚至坏死。针对ACI 的治疗，也是脑病科现阶段努力的目标。众所周知，机体的炎症反应和脑梗死的病程发展有着千丝万缕的联系，并且疾病的严重程度与结局有着因果关系。朱卫香等［6］研究发现，患者血清hs-CRP 水平和梗死面积、神经功能缺损程度呈正相关性，这就表示该指标越高，病情越严重。结合临床的一系列研究，可以认为hs-CRP 是脑梗死病程预后的一个观察指标。肿瘤坏死因子以及白细胞介素-1（IL-1）等诱导形成IL-6，可激活内皮细胞及单核巨噬细胞等产生炎性因子，促使B 细胞前体成为产生抗体的细胞，参与炎症反应［7，8］；同时炎性因子会影响血管壁，尤其血管内皮，引起动脉粥样硬化。总而言之，抑制缺血性脑梗死患者的炎症反应，对其预后有着极大积极作用。

加味通络方是脑病科团队基于对“三证合病”的认识，在通络Ⅳ号方的基础上，配合生脉散化裁而成。何子意等［9］曾对通络Ⅳ号方进行临床研究，使用其治疗“三证合病”型ACI 患者，可降低血清hs-CRP、IL-6 水平，有效阻止缺血再灌注的损伤。本研究使用的加味通络方，方中重用补中益气之黄芪为君药，气为血之帅，气盛则令血行，血行则瘀可去，益气的重要性不言而喻；杜仲味甘性温，补肝肾、强筋骨、安胎；麦冬滋阴清热、生津；当归活血化瘀；五味子味酸辛，滋肾生津；党参补气生津。该方中使用滋阴药物，既可发挥升津滋阴的功效，又可以避免黄芪、杜仲过于燥热灼津，配合丹参、桑寄生、水蛭三味药，以增强活血通络、补肝肾、破血逐瘀功效，所以本方得以既益气养阴又化瘀通络。

此次研究中，加味通络方治疗“三证合病”型ACI，患者炎症因子水平、Hcy 明显低于血栓通对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。综上可见，加味通络方治疗“三证合病”型ACI，可降低患者机体炎性反应，同时也能降低Hcy 水平，使其生活质量得到最大改善，提示加味通络方对疾病预后有着显著优势。并且本研究发现，多种炎性因子以及Hcy 水平可以作为ACI 的病程有效的观察指标，值得推广应用。