磁共振成像在甲状腺相关性眼病活动性评估中的研究进展

黄茜 龙健

（重庆医科大学附属第一医院内分泌科，重庆 400016）

甲状腺相关性眼病（Thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）通常又叫做Graves 眼病，它是一种自身免疫性炎症性眼眶疾病，在病情严重时可导致甲状腺功能障碍性视神经病变或者暴露性角膜溃疡，影响视力甚至导致失明[1]。目前临床上主要依据临床活动度评分（Clinical activity score，CAS）来对患者进行活动度评估。活动期患者对糖皮质激素免疫抑制治疗反应较好。然而，非活动期患者很难再从糖皮质激素治疗中获益，所以治疗方式通常以手术治疗为主，如眼眶减压术[2]。因此，精准地对TAO 患者进行活动度评估是至关重要的，但是CAS 评分具有比较强的主观性，因此可能需要选用较为客观的影像学指标联合CAS 评分来对患者进行活动性分期。

目前国内外众多研究表明，磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）中的一些序列在甲状腺相关性眼病的诊断、活动性评估、疗效预测方面均有一定应用价值，故本文将对磁共振成像技术在甲状腺相关性眼病的活动性评估中的研究进展进行综述。

1 T2mapping 序列

T2mapping 序列是一种定量的磁共振序列，能通过勾画感兴趣区域来定量测定相应部位的T2 值，从而反映组织中的含水量。有研究报道，T2 值与TAO活动期有着明显相关性，可T2mapping 对TAO 的活动性有着较高的诊断价值。国内外不少研究报道了，T2 值用于预测 TAO 活动性的价值较高，认为T2mapping 可以辅助对TAO 患者进行活动性分期。Jiang 等[3]认为T2mapping 与CAS 相结合，能提高对TAO 的活动性分期的预测价值。Li 等[4]报道了眼外肌的T2 弛豫时间（T2 relaxation time, T2RT）区分不同活动性TAO 患者的诊断界值为74.295 ms。陈文等[5]发现眼外肌的T2RT 值≥116.5 ms 判断TAO 处于活动期的诊断效能最优。Cheng 等[6]发现当mDIXON Quant 序列上眼眶脂肪的水分数（Water fraction，WF）与T2RT 值相结合，对TAO 活动性的诊断效能最佳。Das 等[7]证明了T2RT 可以区分正常和存在炎症的眼外肌，认为T2mapping 比STIR 序列在评估TAO 的活动性方面更加具有应用价值。总体来说，很多文章都肯定了T2mapping 在TAO 的活动性评估方面的应用价值，关于泪腺、眼眶脂肪的研究较少，且尚未找到一个较为统一的诊断界值。

2 STIR 序列

短时反转恢复序列（Short tau inversion recovery，STIR）是一种常用的脂肪抑制序列，可以将眼眶内部的脂肪组织变为低信号，从而有助于观察眼外肌的炎症水肿情况。Li 等[4]对TAO 患者同时进行了STIR、T2mapping、3D-T1-FFE 扫描，并测量了眼外肌的相关MRI 参数，结果发现信号强度比（signal intensity ratios，SIR）用于评估活动性的诊断效能不及T2RT，其诊断界值为1.889。Ma 等[8]报道了眼外肌的SIR 值判断活动期的诊断界值为2.17。Ge 等[9]报道了其中下直肌的SIR 值对活动期判断具有最佳诊断价值，最佳诊断界值为2.9。Tortora 等[10]同样证实了STIR 序列上的信号强度与CAS 之间成正比，验证了STIR 序列用于确定疾病活动期比单纯CAS 更敏感。总而言之，目前有不少研究肯定了STIR 序列在评估TAO 患者的活动性方面具有较佳的诊断价值，但是具体的诊断界值尚未有一个统一的结论，甚至不同研究得出来的界值相差较大，在未来可以开展大样本、多中心研究来寻找一个更为可靠的诊断界值，以此为临床上TAO活动性的准确判断提供可靠的依据。

3 DWI 序列

弥散加权成像（Diffusion weighted imaging，DWI）又叫扩散加权成像，它可以提供有关于组织内部水分子弥散运动的信息，其主要的参数为表观扩散系数（Apparent diffusion coefficient，ADC），ADC 可以反映组织内水分子的弥散运动情况。Fu 等[11]发现在RESOLVE-DWI 图像上，右眼的内直肌有着最大的曲线下面积（Area under the curve，AUC）0.697，而在TGSE-BLADE-DWI 图像上，左眼上直肌有着最大的AUC 值0.657，两种DWI 在检测TAO 活动性方面的效能无明显差异。李德福等[12]发现DWI 的ADC 值对于活动期TAO 的诊断效能较好，最佳诊断截点为为0.939 μm2·s-1。王斐斐等[13]报道了DWI 中眼外肌的 ADC 值预测 TAO 活动性的最佳截点值为1.522×10-3mm2·s-1。Feeney 等[14]同样发现了眼外肌的ADC 值与CAS 呈显著正相关，认为DWI 是利用CAS评分对患者进行活动度评估时的重要辅助工具。Kilicarslan 等[15]同样也对TAO 患者进行了DWI 扫描，结果发现眼外肌的ADC 值在TAO 与HC 之间有显著差异，但是ADC 值与CAS 评分并没有显著相关性。由此可见，目前有不少研究肯定了ADC 值在检测TAO 活动性中的应用价值，但国内外关于ADC 值与CAS评分之间的相关性尚且没有较为统一的结论。

4 DTI 序列

弥散张量成像（DTI）可以在三维空间内反映组织内水分子的微观运动信息，常用的定量参数有平均弥散系数（Mean diffusivity，MD）、各向异性分数（Fractional anisotropy，FA）、轴向弥散系数（Axial diffusivity，AD）、径向弥散系数（Radial diffusivity，RD），MD 和FA 值分别能反映水分子弥散的幅度和方向性[16,17]。曹一杨等[18]研究了TAO 患者泪腺的ADC 和FA 值，发现活动期患者FA 更小，而ADC 值更大，认为泪腺的ADC、FA 均对TAO 活动性有一定的诊断价值，ROC 曲线提示两者联合对于TAO 活动性的诊断效能最高。Chen 等[19]发现与非活动期TAO 相比，活动期TAO 泪腺的FA 明显降低，ADC明显升高，ROC 曲线表明泪腺的FA 值对疾病活动性的鉴别效果优于ADC 值。除了研究泪腺的报道，国内外也有研究视神经、眼外肌的报道。Lee 等[20]对TAO 患者的视神经进行了研究，发现活动期患者的视神经的RD 值更低，而 FA 值与CAS 呈正相关，认为DTI 可以描述视神经的早期微观结构改变，其中，FA 值还能反映疾病的活动性。Chen 等[21]对不同活动性的TAO 患者的眼外肌和泪腺进行基于rs-EPI 的DTI 序列扫描发现较高的MD 值和较短的病程与TAO 的活动期相关，内直肌的MD 值和病程都是预测疾病活动性的显著指标，两者联合时对疾病活动期的诊断效率最佳。但是并不是所有研究都发现了不同活动期TAO 患者DTI 定量参数值的差异性。Han 等[22]报道了眼外肌的DTI 定量参数在活动期和非活动期患者之间没有差异，认为DTI 的部分参数值虽然可以应用于诊断TAO，但是在反映疾病活动性方面存在局限性。综上，目前仅有少量关于将DTI 应用于TAO的研究，主要集中在研究视神经的微观结构改变方面。虽然某些研究已表明DTI 能够通过测量眶内组织来帮助我们明确TAO 的诊断和分期，但是也有研究没有发现相关参数值在不同活动度患者之间的差异，所以DTI 在TAO 的活动性评估方面的应用价值研究结论还存在一定的争议。

5 DCE-MRI 序列

动态增强磁共振成像（Dyanmic contrast -enhanced MRI，DCE-MRI）通过注射钆对比剂来获取注射造影剂前、中、后的一组连续图像来反映组织中血流参数和血管通透性，从而反映局部微循环情况[23]。霍蕾等[24]利用DCE-MRI 的定量指标来评价非活动期TAO 患者眼外肌的受累特点，发现TAO 患者内直肌的各定量参数减低，而上直肌的各定量参数增高，其中Ktrans值变化最为敏感，是反映微循环变化最有意义的指标，可以作为评估非活动期TAO 眼外肌受累的参考指标。吴桐等人[25]发现活动期TAO 患者的DCE-MRI 部分参数值比非活动期患者高，其中下直肌和内直肌的参数变化是最明显的，认为DCEMRI 可以用来评估TAO 活动性。JIANG 等[26]发现与非活动组TAO 患者相比，活动组的ER 和WR 值升高，Tpeak值降低，认为DCE-MRI 可以反映TAO 患者眼部微循环情况，在区分不同活动性的TAO 患者中有应用价值。Wu 等[27]测量了不同活动性TAO 患者泪腺的Ktrans和kep值，最终认为kep在反映TAO 患者泪腺微血管通透性方面比Ktrans更准确。总体而言，目前关于DCE-MRI 对TAO 进行活动性评估方面的研究较少，虽然已有研究初步发现DCE-MRI 在TAO中的应用价值，但是尚且没有一个较为统一的研究结论，其应用于甲状腺相关性眼病的活动性评估中的价值有待进一步探究。

6 总结

本研究总结了目前常见的MRI 序列应用于TAO活动性诊断中的研究进展。综上所述，近年来，关于MRI 应用于甲状腺相关性眼病的研究越来越多，大多数的研究是对眼外肌进行测量，关于泪腺和眼眶脂肪的研究较少。

关于T2mapping、STIR 相关参数在TAO 活动性中存在一定的价值这一结论较为一致，但是关于DTI、DWI 在TAO 活动性方面的应用价值尚存在一定的争议，有的研究肯定了其应用价值，也有个别研究没有发现DTI 参数在不同活动性患者中的差异。

总体来看，MRI 在TAO 的活动性评估中存在应用价值，有望在未来作为一种临床上的辅助评估方式，与CAS 联合来对TAO 患者进行更为准确的活动性评估。