进食障碍患者情绪调节评估工具的研究进展

蔡佳佳，施忠英，2，黄楚贤，2

（1.上海交通大学护理学院，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心护理部，上海 200030）

国内外研究发现， 消极情绪与异常进食行为有很大关系[1-2]，情绪调节困难在情绪和进食行为之间起中介作用[3]。 研究表明，进食障碍（eating disorders,EDs）EDs 以广泛的情绪失调为特征， 在情绪调节多维模型的4 个维度上都存在情绪调节困难[4]，情绪调节困难是EDs 的跨诊断因素和异常进食行为（限制进食、暴饮暴食等）以及体质量控制行为（催吐、强迫运动等）的维持因素[5]。 因此，客观评估EDs 患者的情绪调节方式和能力，对控制EDs 患者的症状有重要意义。 然而，目前国外对EDs 患者情绪调节的评估工具研究较多，而国内较缺乏，笔者旨在对国外EDs 患者情绪调节的评估工具的内容、 特点及应用性等方面进行综述，旨在为相关医务人员合理选择、应用以及开发专科情绪调节评估工具提供参考。

1 情绪调节概念

目前情绪调节概念并不统一。 Gross[6]首先提出情绪调节过程模型并将情绪调节定义为一组策略，个体可以用来增加、维持或减少他们的情感体验，包括构成情绪的感觉、行为或生理反应。 2015 年Gross[6]又提出情绪调节扩展过程模型， 其中包括对情绪的评估、识别、选择3 部分，该模型认为情绪调节是识别、 调节和使用特定策略以获得充分的情绪体验和表达的能力， 其特征是激活一个目标来影响情绪轨迹。 Gratz 等[7]认为情绪调节是个体对情绪做出反应的自适应方式，包括4 方面能力：（1）意识和理解情绪的能力； （2）接受情绪的能力；（3）在经历负面情绪时， 能控制冲动行为并且与自己的目的言行一致的能力；（4）能够灵活地使用同情境适当的情绪调节策略来调节情绪反应，达到自己目的的能力。 同时，Thompson 等[8]认为，情绪调节是一个人为了实现其目标，负责监测、评估和修改情绪反应的外在和内在过程，具有强度和短暂的特征，并强调了意识和理解情绪的重要性。在进食障碍患者的研究中，情绪调节能力的定义目前更倾向采用Gratz 多维度情绪调节的定义，在情绪调节策略上倾向认同Gross 的定义。

2 进食障碍患者情绪调节的评估工具

2.1 情绪调节策略评估量表

2.1.1 情绪调节问卷（Emotion Regulation Questionnaire，ERQ）

2.1.1.1 量表基本信息与改良 ERQ 是由美国学者Gross 等基于情绪调节过程模型于2003 年编制的自评问卷，用于评估人们对认知重评、表达抑制2 种调节策略的使用情况[9]。 共10 个条目，包括认知重评（6 个条目）、 表达抑制 （4 个条目）2 个维度， 采用Likert 7 级评分法，从“非常不符合”到“非常符合”分别赋值1—7。 得分越高，说明相应策略的使用率越高。 2 个分量表的Cronbach α 系数分别为0.85 和0.60。 中文版由王力等[10]汉化，2 个维度的重测信度和内部一致性信度分别为0.82、0.85 和0.79、0.77。

2.1.1.2 临床应用进展 ERQ 在国外已被普遍应用于EDs 人群的调查性研究中[11-13]。 Mariani 等[13]使用ERQ 对29 例急性期神经性厌食症患者和36 名正常女性进行调查， 结果表明神经性厌食症患者具有更严重的情绪失调， 特别是在情绪抑制策略方面得分较高。 Tecuta 等[11]将ERQ 中的认知重评分量表作为结果变量， 在82 例门诊EDs 患者中探究了非理性信念与进食障碍症状以及认知重评三者之间的关系。 Danner 等[12]使用ERQ 对32 例神经性厌食症限制型、32 例神经性厌食症暴食/清除型、30 例神经性贪食症和29 例暴食癌患者进行调查， 发现EDs 患者普遍存在情绪调节问题， 但不同亚型之间存在差异，强调了后续情绪调节研究中考虑EDs 亚型的重要性。 国内暂无ERQ 在EDs 中的应用。

2.1.2 认知情绪调节问卷 （Cognitive Emotion Regulation Questionnaire, CERQ）

2.1.2.1 量表基本信息与改良信息 CERQ 是由荷兰学者Garnefski 等[14]以情绪调节情境应对理论为基础于1999 年研制， 从认知应对的角度来评估12岁以上人们在经历负性生活事件时的认知情绪调节策略的自评问卷。共36 个条目，分为9 个分量表：包括接受、重新关注、积极重新关注、积极重评、理性分析、自我责难、反思自我、责备他人和灾难化。其中前5 个分量表是积极的认知情绪调节方式， 后4 个分量表是消极的认知情绪调节方式。 采用Likert 5 级评分法，从“没有”到“总是”分别赋值1～5，得分越高，表示当面对消极事件时，受试者更有可能使用此种认知情绪调节方式。 总Cronbach α 为0.93，积极和消极2 个维度的Cronbach α 为0.91，0.87，9 个分量表的Cronbach α 为0.68～0.83，5 个月后的重测信度为0.64。CERQ 中文版由Zhu 等[15]汉化，Cronbach α为0.52～0.89，重测信度为0.48～0.65。

2.1.2.2 临床应用进展 CERQ 在国内外EDs 患者研究中均有应用[16-17]。 杨柳等[16]使用CERQ 发现，38例神经性厌食症青少年患者的灾难化、 反思自我2个维度明显高于对照组。 Meule 等[17]联合使用ERQ和CERQ， 表明54 例神经性厌食症和47 例神经性贪食症患者均使用更多的非适应性情绪调节策略。

从评估情绪调节策略内容上来看，ERQ 包括2类调节策略，CERQ 从认知角度对9 类情绪调节策略进行评估，ERQ 中的认知重评与CERQ 中的积极重评策略有部分重复。 与ERQ 相比，CERQ 是从认知的角度对情绪调节策略进行更细化的评估， 但是2 个量表的评估角度不同。 从心理测量学的角度来看，2 个量表都经过验证且具有良好的信效度。 建议研究者考虑研究角度以及研究目标人群数量， 涉及到大样本的人群筛查时使用ERQ，需要详细调查调查目标对象的具体策略时使用CERQ， 必要情况下将两者联合使用[17]。 由于情绪调节所面临情境的复杂性，建议增加从行为应对、人际关系、对个人和他人的情绪调节、情绪调节动机等角度评估EDs 患者情绪调节策略现状。

2.2 情绪调节能力评估量表

2.2.1 情绪调节困难量表 （Difficulties in Emotion Regulation Scale, DERS）

2.2.1.1 量表基本信息与改良信息 DERS 由美国学者Gratz 等[7]于2004 年基于情绪功能主义的观点编制， 用于评估情绪调节困难的多个方面的自评问卷。共有36 个条目，包含情绪觉知困难、情绪理解困难、情绪反应接受困难、情绪冲动控制困难、目标定向困难和情绪调节策略有效使用困难6 个维度。 采用Likert 5 级评分法，从“几乎从不”到“几乎总是”分别赋值1～5，总分得分越高，表明被试者情绪调节能力越差。 总量表的Cronbach α 为0.93，各分量表Cronbach α＞0.80，重测信度为0.57～0.89。 Li 等[18]进行了DERS 的汉化， 中文版总量表的内部一致性和重测信度分别为0.90、0.84，分量表的内部一致性和重测信度分别为0.68～0.89、0.58～0.87。

2.2.1.2 临床应用进展 DERS 在国外EDs 患者中应用较为广泛[19-21]。 Weinbach 等[19]对98 例青少年EDs 患者的调查结果表明， 进食障碍症状与情绪调节困难的严重程度有关，并且暴食/清除型EDs 在目标导向行为、冲动控制、情绪意识和情绪清晰度方面比限制性EDs 在存在更大的困难。 Nordgren 等[20]以875 例EDs 患者为研究对象进行了潜变量分析，将DERS 分成3 个等级， 并表明情绪调节困难越严重的个体EDs 病理水平越高， 更有可能出现呕吐、暴饮暴食、滥用药物和自残。 Riddle 等[21]使用DERS 进行剖面分析，将315 例暴食癌患者分为高、低2 类程度的情绪调节困难类型， 并且这2 类暴食癌患者在代偿行为和形体关注方面有差异。 目前国内尚无此量表在EDs 人群中的应用报道。

2.2.2 简版情绪调节困难量表 （Difficulties in Emotion Regulation Scale-16, DERS-16）

2.2.2.1 量表基本信息与改良信息 瑞典学者Bjureberg 等[22]于2016 年将DERS 简化为DERS-16，共16 个条目，包含清晰度（缺乏情感清晰度）、目标（从事目标导向行为的困难）、冲动（冲动控制困难）、不接受（不接受情绪反应）和策略（获得有效情绪调节策略的途径有限）5 个子量表，计分方式同DERS。王国猛等[23]对DERS-16 进行汉化，总量表及各维度的Cronbach α 为0.78～0.91，重测信度为0.80～0.90。

2.2.2.2 临床应用进展 目前DERS-16 在国外EDs 患者中的应用较少， 主要集中在探索社区人群的进食行为和情绪调节关系以及量表的文化适应性研究中[24-25]。目前有Monell 等[26]在581 例青少年EDs患者中将DERS 和DERS-16 的心理测量特性进行对比，证明了DERS-16 与DERS 同样可靠。 尚无此量表在国内EDs 中的应用报道。

2.2.3 积极情绪调节困难量表 （Difficulties in the Regulation of Positive Emotions，DERS-Positive）

2.2.3.1 量表基本信息与改良信息 DERS-Positive是由美国学者Weiss 等[27]于2015 年编制的对积极情绪调节困难进行测量的自评问卷。 共13 个条目，包括接受积极情绪的能力、 经历积极情绪时参与目标导向行为的能力、 经历积极情绪时控制冲动行为的能力3 个维度。 采用Likert 5 级评分法，从“几乎从不”到“几乎总是”分别赋值1～5，总分在13 到65之间，分数越高表示调节积极情绪的难度越大。总量表Cronbach α 为0.90，各分量表Cronbach α 为0.83～0.86，尚无重测信度。 未汉化。

2.2.3.2 临床应用进展 已发表的使用DERSPositive 研究EDs 的文献目前只有1 篇，且局限于神经性厌食症患者。 Santos 和Haynos[28]使用DERSPositive 探究30 例神经性厌食症患者的积极情绪调节与临床症状关系的研究，其结果显示，与对照组相比神经性厌食症患者表现出较低的接受积极情绪的能力（P=0.004，d=0.78）和控制冲动行为的能力（P=0.003，d=0.81）， 并且这种较低的接受积极情绪的能力与更高的焦虑抑郁相关。

2.2.4 负性情绪调节广义期望量表（Generalized Expectancy for Negative Mood Regulation Scale，NMR）

2.2.4.1 量表基本信息与改良信息 NMR 由美国学者Catanzaro 和Mearns[29]基于社会学习理论于1990年编制， 是评估一个人使用各种情绪调节策略改变负面情绪状态的信念强度的自评量表。共有30 个条目，包含认知、行为、行为-社会、通用量表4 个分量表。 采用Likert 5 级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别赋值1～5，总分30～150，分数越高代表一个人缓解负面情绪的信心越强。总量表和分量表的Cronbach α 为0.86～0.92，3～4 周的重测信度为0.67～0.78[29]。中文版由Wang 等[30]汉化，Cronbach α 为0.88，1 个月的重测信度为0.81。

2.2.4.2 临床应用进展 NMR 较多使用在抑郁与焦虑情绪等相关研究中[30]，目前只有O’Mara 等[31]使用NMR 来判断辩证行为疗法在减少女性进食障碍患者的负性情绪调节效果。 国内暂无NMR 在EDs人群中应用。

从评估情绪调节能力内容上看，DERS、DERS-16、NMR 是对调节消极情绪能力的评估，DERSPositive 是对调节积极情绪能力的评估；DERS-16与DERS 相比少了1 个维度，因为在分析过程中情绪理解困难维度与其中1 个维度高度相关而被删除[32]；DERS、DERS-16、DERS-Positive 是从情绪功能主义角度出发，NMR 是从社会学习理论角度测量；以上4 个量表单独使用均不能全面评估对积极和消极情绪调节能力。 从应用程度上看，DERS 是目前EDs 患者情绪调节能力评估研究中使用最多的量表；DERS-16、DERS-Positive 由于研制时间较晚， 尚未大规模在EDs 人群中应用；NMR 在EDs 人群中应用最少。 从心理测量学的角度来看，4 个量表都经过验证且具有良好的信效度。 建议未来若要从积极和消极情绪2 个角度全面衡量EDs 情绪调节， 可将DERS-Positive 与DERS 结合使用[33]；进行大样本的筛查时使用DERS-16，从社会学习角度出发的相关研究使用NMR。 并且建议医护人员未来深入调查EDs 患者的积极情绪调节现状， 以发现积极情绪调节缺陷在临床精神病理中的作用。

2.3 其他评估方式：生态瞬时评估（Ecological Momentary Assessment，EMA） EMA 是在自然环境中对被试当前的行为和经历进行实时重复采样，通常使用书面日记、电话、电脑或生理传感器等技术研究受试者生活中的特定事件或定期评估受试者（通常采用随机时间抽样）的相关情况，在EDs 患者中主要用于检查日常生活中情绪变化与临床相关变量之间的关系[34-35]。 Ma[36]等采集了23 例女性神经性厌食症患者在2 周内的EMA 数据，结果表明运动后，神经性厌食症患者的自我感觉会随时间恶化， 羞耻感和自豪感助推了神经性厌食症患者的强迫运动。EMA 可以最大限度地减少回忆偏差，通过揭示现实世界环境中的行为动态来推进研究进展， 同时也可以检查兴趣变量之间的时间关系模式。 建议对EDs情绪调节动态变化的研究使用EMA 方法，以获取时间序列数据。

3 存在问题与展望

笔者对国内外进食障碍患者情绪调节常用评估工具的主要内容、临床应用现状进行了综述，相关评估工具尚存在一些问题：（1） 从时间上来看，除DERS-16（2016 年）和DERS-Positive（2015 年）以外，量表的研制时间均较早（2005 年以前）。 （2）从评估方式来看，除EMA 外均为自评量表，没有他评量表或者临床访谈评估，容易导致较大偏差。 （3）从评估对象来看，相关评估工具为普适性量表。（4）DERS在国外的进食障碍人群中进行了潜变量分析， 而其他量表则没有进行等级的划分。（5）现有的情绪调节评估工具以国外量表居多， 虽然我国学者对部分量表进行了汉化且信效度较佳， 但是这些量表在国内的进食障碍群体中尚未应用。因此，今后可对相关量表的等级水平进行探索， 并进一步验证这些量表在我国进食障碍患者中的适用性， 也可研制适合我国文化背景的针对进食障碍患者的情绪调节评估工具，为今后的预防和筛查提供参考。

目前国内对进食障碍情绪调节的研究起步于综述国外研究现状阶段， 可能与我国传统的饮食文化观念，以及对进食障碍的关注度不够有关。建议相关研究人员未来在探索具体情绪与进食障碍的关系时使用情绪调节策略量表， 长期干预性研究中情绪调节能力测试使用情绪调节能力量表， 短期纵向研究设计中确定进食障碍症状相关因素时使用EMA 方法， 一些横断面调查研究也可共同使用情绪调节策略与情绪调节能力评估工具， 同时辅以疾病症状量表。 临床医务人员也应根据应用目的及量表评估内容选择相应的评估工具应用于临床， 及时发现患者的情绪问题进而促进患者康复。