补肾活血方调节TGF-β1/Smad 信号通路治疗宫腔粘连临床研究

张敏敏 刘淑华

宫腔粘连是指因宫腔操作、宫腔感染、生殖器结核等因素引起子宫内膜基底层受损，致宫腔子宫内膜纤维化，引起宫腔部分或完全封闭的疾病[1-2]。随着妇科手术宫腔操作增加，性生活活跃等，宫腔粘连的发病率逐年升高，宫腔镜手术虽已普遍应用于宫腔粘连的治疗，但其治愈率和妊娠率仍不令人满意，有文献报道虽然诸多医者术后采用了各种防止宫腔粘连再复发及保护内膜的方法，但宫腔粘连术后复发率仍居高不下，对于重度宫腔粘连复发率可高达20%～62.5%[3]。由于宫腔粘连严重影响生育期女性的生殖健康，故其发病机制及有效的治疗方法成为国内外学者研究的新方向。本研究拟检测宫腔粘连患者增殖期子宫内膜中转化生长因子-β1（transforming growth factor-betal，TGF-β1）及受体调节型Smad2、3（receptor-regulated Smads，Smad2/3）蛋白表达水平，探讨其与宫腔粘连形成的关系，同时阐述中医药治疗在宫腔粘连中的有效性，为今后临床治疗提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年9 月至2022 年9 月在杭州市中医院住院行宫腔镜治疗的肾虚血瘀型宫腔粘连患者80 例，按随机单盲法分为对照组（40 例）、实验组（40 例）。本研究获得医学伦理委员会批准（伦理批号：2020KY013）。

1.2 诊断标准 宫腔粘连诊断标准参照《妇科内镜学》（第二版）[4]、2015 年《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[5]的相关内容制定：（1）有宫腔操作史或宫腔感染史等；（2）临床表现为经量改变、闭经、周期性下腹痛、继发不孕、妊娠丢失等；（3）影像学检查提示有内膜粘连可能，如子宫内膜菲薄（2～5 mm）、内膜线不连续或回声不均、与既往检查相比宫腔形态失常等；（4）宫腔镜检查提示宫腔粘连。中医辨证分型标准：参照第十版《中医妇科学》[6]、第九版《中医诊断学》[7]及本院两位主任级中医妇科医师共同拟定肾虚血瘀型相关内容：主症：月经较前减少或点滴，甚或闭经；经色暗，伴血块。次症：经行小腹刺痛或胀痛、腰膝酸软、头晕耳鸣、失眠健忘、夜尿频多、口干不欲饮、面色晦暗等；舌脉：舌质淡暗或紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉沉迟或沉涩。具备以上主症及次症2 项者，结合舌脉，可诊断为肾虚血瘀证。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合本课题西医诊断标准；（2）中医四诊符合肾虚血瘀证型；（3）闭经者人工周期实验阴性；（4）符合生育期标准；（5）进入本研究前1 个月内未进行同类中药或激素治疗；（6）患者对本研究知情，标本采集均取得患者知情同意。排除标准：（1）合并有心脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病者；（2）具有其他内分泌疾病，如先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征、甲状腺疾病等；（3）生殖系统先天性缺陷和畸形；（4）子宫内膜恶性病变、子宫内膜处于分泌期、生殖系统结核、生殖道炎症或未按时用药无法判断疗效或资料不全等影响疗效及安全性判断者；（5）对本课题中涉及药物过敏者。

1.4 治疗方法 排除手术禁忌后，两组患者均于子宫内膜增殖期（月经干净后3～7 d，闭经者根据激素判断）全麻下行宫腔镜下宫腔粘连分解术，术中采用宫腔内操作系统[由卡尔史托斯（上海）公司提供]，配备宫腔镜微型剪刀、电视腹腔镜及摄像系统、持续灌流膨宫泵和电工作站。0.9%生理盐水持续膨宫，膨宫压力不超过120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），宫腔镜下检查，行宫腔粘连评分，分离粘连，尽可能恢复宫腔正常解剖结构，术后放置适合宫腔大小的宫型环1枚，术中采集少许患者子宫内膜组织及宫腔粘连组织作为检测标本。

术后第2 天两组患者均开始予以戊酸雌二醇片（补佳乐，拜耳，批号432A，规格1 mg/片）口服，2 mg/次，1 天2 次，共21 d，后7 d 加服地屈孕酮片（达芙通，Abbott Healthcare Products B.V，批号364701，规格10 mg/片）10 mg/次，1 天2 次。停药转经后第5 天开始口服第二周期，同法完成第三周期。术后第2天，实验组在对照组基础上加用补肾活血方，药物组成：紫石英、熟地黄、杜仲、菟丝子、当归各15 g，续断、山萸肉、桃仁、红花各10 g，川芎6 g，赤芍、炒白芍、茯苓、丹参各10 g，鸡血藤15 g，香附9 g，随证加减（中药制片由杭州华东中药饮片有限公司提供，由本院中药房统一煎制），非经期服用，经期停药，连服3 个月。3 个月后两组均于月经干净3～7 d 再次行宫腔镜探查加取环术。

1.5 观察指标 （1）宫腔粘连评分：参照2015 年《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[5]；（2）中医证候评分：主症：经量正常计0 分，较前减少＜1/2 计1 分，减少＞1/2 或量点滴计2 分，闭经计3 分；次症：经行小腹刺痛或胀痛、腰膝酸软、头晕耳鸣、失眠健忘、夜尿频多、口干不欲饮、面色晦暗等符合以上1～2 条计1分，3～4 条计2 分，5～6 条计3 分，7 条以上者计4分，无计0 分；舌脉：舌暗紫或紫红，或有瘀斑瘀点，脉弦涩，以上舌脉单项各计1 分，无计0 分。（3）子宫内膜TGF-β1 及Smad2/3 蛋白表达：两次手术标本均采用甲醛固定，石蜡包埋，连续切片，TGF-β1 及Smad2/3 的蛋白表达检测采用免疫组化法显色（兔抗人TGF-β1 及其SP 免疫组化试剂盒均购自江苏亲科生物研究中心有限公司，批号AF1027；兔抗人Smad2/3 抗体及其SP 免疫组化试剂盒购自爱必信生物科技有限公司，货号abs146156），以细胞浆和细胞核出现棕黄色颗粒为阳性细胞，每张切片随机选取5个高倍视野，每个视野细胞计数均达100 个，计算阳性细胞百分率，无阳性染色为0 分；阳性染色1%～25%计为1 分；阳性染色26%～50%计为2 分；阳性染色51%～75%计为3 分；阳性染色高于75%计为4分；计算5 个视野图片平均值[8]。

1.6 统计学方法 应用IBM SPSS 26.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布、近似正态分布采用均数±标准差（±s）表示，呈偏态分布以中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示；计数资料采用频数及百分率（%）表示。符合正态分布、近似正态分布且方差齐的计量资料，两组间比较采用独立样本t 检验，组内治疗前后比较采用配对t 检验；等级数据、偏态分布的数据，组间比较采用卡方检验或非参数秩合检验（Mann-Whitney 检验），组内比较采用配对秩和检验。相关性分析采用Kendall 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组宫腔粘连患者一般资料比较 两组患者年龄、宫腔操作次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组宫腔粘连患者一般资料比较

2.2 两组宫腔粘连患者治疗前后粘连评分比较 治疗前，两组患者宫腔粘连评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组粘连评分较治疗前均下降，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；实验组治疗后粘连评分下降低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组宫腔粘连患者治疗前后宫腔粘连评分比较（分，±s）

表2 两组宫腔粘连患者治疗前后宫腔粘连评分比较（分，±s）

注：对照组采用西医治疗；实验组在对照组基础上加用补肾活血方治疗

组别对照组实验组t 值P 值例数40 40治疗前13.28±4.45 12.98±3.68 0.329 0.743治疗后9.38±3.05 6.85±3.47 3.457 0.001 t 值6.466 12.570 P 值＜0.001＜0.001

2.3 两组宫腔粘连患者治疗前后中医证候积分比较治疗前，两组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组中医证候积分较治疗前均下降，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；实验组治疗后中医证候积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组宫腔粘连患者治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表3 两组宫腔粘连患者治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

注：对照组采用西医治疗；实验组在对照组基础上加用补肾活血方治疗

组别对照组实验组t 值P 值例数40 40治疗前7.48±1.26 7.03±1.39 1.519 0.133治疗后5.48±1.55 1.45±1.22 12.900＜0.001 t 值8.832 26.361 P 值＜0.001＜0.001

2.4 两组宫腔粘连患者治疗前后TGF-β1、Smad2/3蛋白表达评分比较 治疗前，两组患者TGF-β1、Smad3 表达评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组TGF-β1 及Smad2/3 的蛋白细胞内阳性表达较治疗前均下降，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，实验组蛋白表达低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组宫腔粘连患者治疗前后TGF-β1、Smad2/3 蛋白表达评分比较［分，M（P25，P75）］

3 讨 论

宫腔粘连是子宫内膜损伤后异常修复、纤维化形成的结果，TGF-β1 是参与宫腔粘连发生的重要角色，也是目前该病机制中被研究最为广泛的因子。有研究发现，通过下调纤维化基因，可抑制宫腔粘连患者子宫内膜中TGF-β1 的表达，从而阻断TGF-β1的Smad 信号路径，抑制子宫内膜纤维化[9]。TGF-β1不断促生细胞外基质（extracellular tatrixc，ECM），使ECM 代谢稳态失衡，从而维持成纤维细胞活力，促使组织纤维化，增加基质金属蛋白酶-9（matrix metalloproteinases-9，MMP-9）等对ECM 的降解和重塑功能，可间接减弱TGF-β1 的组织纤维化作用[10-12]。这为本研究提供了思路。

宫腔粘连可归属中医学“经水涩少”“经闭”“经行腹痛”“断绪”“癥瘕”等相关范畴。李东垣曰：“经闭不行有三，妇人脾胃久虚，形体羸弱。气血俱衰，以致经水断绝，或因劳心，心火上心。”《圣济总录》言：“女人假血为本，以气为用，血气稽留，则涩而不行。”方约之道：“气血结逆于脏腑经络，而经于是乎不调矣。”故女子经血异常皆与“虚”“瘀滞”有关，当胎产损伤及金刃器械损伤胞宫、胞脉、冲任、肾气，动摇阴阳、封藏之本，则生殖失常。中医认为，宫腔粘连的病机要点是“虚”和“瘀滞”，冲任损害是发病病因，治宜补肾活血、化瘀调经，本课题研究显示，补肾活血方能够下调纤维化关键启动因子表达，抑制子宫内膜纤维化，同时减少炎症，改善患者临床症状。

本研究所用补肾活血方中重用紫石英温肾助阳，熟地黄益肾滋阴，阴阳并治，合为君药。杜仲、续断、菟丝子、山萸肉四药同气相求，助君药使肾阴得养，肾阳得化。桃仁味苦，善破血行瘀，红花味辛，可活血通经，祛瘀止痛，二者一升一降，一散一收，活血祛瘀效增。当归为“血中气药”，川芎为“气中血药”，两药同用，润燥相宜，补而不腻，散而不耗，祛瘀生新。同时方中加入赤芍、丹参既能凉血又能散瘀，可除血分郁热，盖如叶天士所说：“入血恐耗血动血，直须凉血散血”。鸡血藤善补血、活血，性活泼灵动，又可通经络阻滞，如《饮片新参》言：“去瘀血，生新血，流利经脉”。以上组方使活血化瘀效增而新血得生力强。佐以炒白芍养血和血，茯苓利水渗湿，香附调畅气机，使气血调达，冲任通畅，月经得至。诸药合用，共奏补肾活血之效。

本研究中，两组患者治疗后中医证候积分较治疗前均下降，且治疗后实验组中医证候积分明显低于对照组，说明补肾活血方联合雌孕激素人工周期治疗效果优于单用西药治疗，能更好地改善此类患者的临床症状。这与本方剂中药物有雌激素样作用及抗氧化、抗炎、改善循环等作用有关，与临床相关研究相符[13-20]。两组患者治疗后宫腔粘连评分较治疗前均下降，说明宫腔粘连分解术辅以适当的药物、机械干预，对内膜纤维化、粘连等有改善作用；这与临床现有治疗方案契合[21]。治疗后实验组宫腔粘连积分明显低于对照组，证明补肾活血方联合雌孕激素人工周期治疗能够更有效地降低宫腔粘连程度，预防宫腔粘连复发。这与本研究中当归、川芎、桃仁等药物有逆转纤维化进程或抗纤维化作用等有关[22-23]。经Kendall 检验，本研究中子宫内膜TGF-β1 水平与Smad 的关联性存在着统计学差异。结合本课题实验数据说明，TGF-β1 水平、Smad2/3 蛋白表达水平与宫腔粘连程度呈正比，此与临床诸研究[9-11]相符。治疗后实验组蛋白表达评分明显低于对照组，说明针对本研究中肾虚血瘀型宫腔粘连患者，加用补肾活血方可帮助下调TGF-β1、Smad2/3 蛋白表达，抑制纤维化，与临床报道相符[13-14，24]。综上可知，补肾活血方能够下调纤维化关键启动因子表达，抑制子宫内膜纤维化，同时减少炎症，改善患者临床症状。

目前临床对宫腔粘连研究已很广泛，但缺乏统一有效的指南性方案，且其发病机制尚待进一步阐明，中医药治疗是西医治疗宫腔粘连以外的一种优选补充方案，中西医并治可以更好地缓解宫腔粘连相关临床症状，降低术后再粘连，值得临床深入研究和推广。