移动健康技术在癌症筛查中应用的研究进展

赵冰燕，梁 琪，刘 洋，王冰洁，张春梅

天津中医药大学，天津 301617

癌症是全球最重要的健康问题之一，也是我国人口的主要死因[1]。全球癌症报告显示，2020 年我国新发癌症病例（456 万例）占全球的23.7%，死亡人数（300 万例）占30.2%[2]。预计到2040 年，我国新增癌症病例将达685 万例，死亡病例将达507 万例[3]。癌症给我国带来了巨大的负担，我国居民因癌症损失的健康寿命是全球平均水平的近2 倍[4]。癌症筛查有助于癌前病变的早识别、早诊断和早治疗，可有效降低死亡率，减少医疗成本[5-7]。移动健康（mobile health）由于技术进步、政策支持和健康理念的转变等原因在癌症筛查领域发挥着越来越重要的作用。世界卫生组织（WHO）将移动健康定义为使用移动和无线技术提供医疗和公共卫生实践，即利用信息和通信技术(ICT)的快速普及来改善卫生系统使用效率和健康结局，如智能手机、短信、移动应用程序、平板电脑、社交媒体和网站等[8]。因其低成本、可移动性、随时访问性、易用性和高度可扩展性等优势，在促进癌症筛查知识科普、加强医患共同决策、提高癌症筛查质量和筛查依从性等方面取得了良好的效果[9-12]。目前，移动健康技术在国外癌症筛查中开展的相关研究较多，且发展较为成熟，但在我国癌症筛查领域应用的相关报道较少。因此，现对移动健康技术在癌症筛查中的应用进行综述，旨在为今后我国更好地开展癌症筛查的移动健康服务提供借鉴和参考。

1 移动健康技术在癌症筛查中的应用

1.1 癌症筛查教育

癌症筛查相关健康教育不足是居民筛查意愿和筛查依从性低的重要原因[13]。通过移动应用程序、手机短信和网站等移动健康技术可提供居民癌症知识、筛查方法、筛查过程以及地点、费用等不同方面的教育，提高居民癌症筛查知识，增加筛查接受度，从而提高癌症筛查依从性。

1.1.1 移动应用程序

Yaacob 等[14]将移动应用程序Color App 用作社区结直肠癌教育的工具。Color App 基于健康信念模型，围绕结直肠癌的简介、症状和体征、风险因素、预防、筛查和免疫化学粪便隐血检测试剂盒的使用说明6 个方面提供教育，结果显示，用户的结直肠癌筛查知识明显提高。Sewitch 等[15]对结肠镜检查前的准备工作方面提供筛查教育，运用智能手机应用程序Colon APP Scopy，主要介绍结肠镜检查的过程、检查前食物、液体和药物的限制要求以及清淡流质饮食和泻药的使用说明，提高了结直肠癌筛查的质量和准备度。Lee 等[16]应用移动应用程序mMammogram 为用户提供乳腺癌和乳腺癌筛查的知识和指南以及乳房X 光检查的程序，经干预提高了用户的乳腺癌筛查知识和对定期乳房X 光检查重要性的认识，减轻了女性筛查的焦虑感并提升了筛查兴趣。Lee等[17]通过应用程序mScreening在提供宫颈癌筛查知识的基础上，还增加医疗保健相关知识，介绍如何获取巴氏试验、人乳头瘤病毒（HPV）疫苗以及HPV 疫苗价格等信息，该程序配备1 名注册护士作为健康导航员以回答用户的问题和评论，研究发现女性的宫颈癌和巴氏试验相关知识显著增加，对宫颈癌危险因素的认识和宫颈癌筛查的信念与态度有所提高，且筛查依从性较之前提高23%，同时有83% 的参与者表示对该应用程序满意或非常满意。

1.1.2 手机短信

Bonful 等[18]以短信的方式为宫颈癌筛查者提供教育，告知其早期发现宫颈癌的重要性，消除宫颈癌筛查的恐惧，并鼓励女性关注自己的健康，干预结果显示，女性宫颈癌筛查的主动性和依从性均有所提高。

1.1.3 网站

Bowen 等[19]通过网站提供乳腺癌的早期检测方法以及运动、健康饮食和他莫昔芬等药物的预防教育，干预后增加了女性乳房X 光检查和乳房的自我检查，癌症筛查率较之前提高了13%。由此可知，移动健康技术在癌症筛查教育方面的应用较为广泛，且效果良好。随着通信技术的进步，与传统的印刷材料相比，人们更喜欢在手机上使用Web 浏览器或APP 阅读。因此，将移动健康技术用于癌症筛查教育具有良好的应用前景。需要注意的是，癌症筛查教育软件或应用程序的开发应依据不同癌症和不同使用人群的特点，着眼于改善后续癌症筛查中的薄弱点，制定个性化的教育内容。

1.2 癌症筛查辅助决策

病人与医疗保健提供者依据最佳证据共同讨论癌症筛查的益处和危害，并根据病人的价值观和偏好让病人参与决定的过程，被称为共享决策（SDM）[20]。共享决策在癌症筛查领域中的应用越来越广泛，在国外已被纳入有关癌症筛查指南中。由于癌症的筛查过程较为复杂，对疾病的不确定性以及感知癌症筛查潜在的风险和危害，如假阳性结果和过度诊断，可导致个体难以决策，妨碍癌症筛查。移动应用程序通过评估病人对癌症筛查的看法以及提高癌症筛查的社会支持水平，指导病人癌症筛查的益处和危害，可提高其对癌症筛查的认识并帮助其选择合适的筛查方式，促进病人知情同意和医患共同决策。Carter-Harris 等[21]使用计算机决策支持工具LungTalk 介绍肺癌筛查的益处和危害，提供用户希望与临床医生进行讨论的问题，提高了用户的相关知识水平。Eden 等[10]通过乳腺癌筛查决策辅助工具Mammopad 帮助用户在乳腺癌筛查的好处（及早发现癌症）和危害（误诊和过度诊断）之间设定优先级，并与医疗保健提供者讨论乳房X 光检查，确定用户对乳房X 光检查的担忧，最终Mammopad 会提供一份定制的报告，总结用户的筛选优先级和筛选意图、关注点和问题，结果表明，该干预有助于指导女性完成决策过程，减少女性对乳房X 光检查的决策冲突，增加决策自我效能。参与共享决策以做出明智的决定对病人来说是一个挑战，因此医疗保健专业人员需要新的策略，如利用交互式移动应用程序，以吸引病人，增加病人与医疗保健提供者的沟通，并提高共享决策质量和癌症筛查依从性。

1.3 癌症风险评估

目前的癌症筛查多针对高风险人群，癌症风险评估是推进筛查和早诊断、早治疗项目的重要手段[22]。移动应用程序通过综合分析患癌风险因素，计算出个体患癌的高、中、低风险，高风险人群为预防和进一步诊断性筛查的重点人群。Szanto 等[23]通过智能手机应用程序LungScreen，利用GPS 导航系统引导肺癌高风险人群至相应医疗保健场所获取进一步医疗援助。对于中低风险组的用户，该程序会在2 周后提醒其进行体检。Eden 等[24]通过移动应用程序MammoScreen 评估40～74 岁女性患乳腺癌的风险，根据风险结果，用户后续会收到来自程序的护理信息，如建议乳房肿块的妇女及时就医并进行评估。Pereira-Azevedo 等[25]根据移动应用程序RPCRC 评估个体患前列腺癌的风险。RPCRC 共有4 种不同的算法，每次使用其中1 种算法来预测前列腺癌和严重前列腺癌的风险，预测结果以百分比显示，可用于病人的日常管理并协助医疗保健专业人员进行决策。在从未筛查的男性中，该应用程序运用不同的算法预测前列腺癌的受试者工作特征曲线下面积为0.69～0.79，预测严重前列腺癌的受试者工作特征曲线下面积为0.74～0.86，具有良好的预测能力。风险评估工具优化了癌症的筛查过程，更好地对癌症风险进行分层，有助于加强对高风险人群的随访管理，促进潜在疾病人群的早期诊断，同时减少不必要的活检，防止癌症的过度治疗。应用程序可被病人、非病人、医生和护士广泛使用，同时又能辅助临床决策过程，建议依据我国癌症风险特点，研发符合我国国情的癌症风险评估工具。

1.4 诊断性筛查工具的转化应用

医院大型超声设备、阴道镜作为传统癌症筛查工具成本昂贵，且笨重、便携性差，而移动应用程序可有效解决此类问题。在手机或平板电脑上使用Phillips Lumify 应用程序，再连接线性超声换能器即可进行超声检查，且该超声智能技术设备与金标准病理结果的一致性在恶性病变中达97%，在良性病变中达100%[26]。Gallay 等[27]研发了移动应用程序代替阴道镜进行宫颈癌筛查，该程序的工作原理是基于宫颈经过醋酸和卢戈氏碘染色后引起的宫颈表面变化，而这种变化可以通过智能手机摄像头捕捉，每例病人的宫颈图像会被保存在应用程序中，可通过初筛日期、病人在筛查活动中的编号或病人的姓名来检索，并且所有的图片会被发送到中央数据库，随时可以访问。经过阴道镜专家评估发现，93.27%的图像被判断为质量良好，足以进行诊断。研究发现，基于智能手机的组织学诊断与阴道镜检查结果之间的Kappa 值为0.67，具有较好的一致性，智能手机在诊断宫颈上皮内癌变1 级及以上的敏感性、特异性为89%,33%；诊断宫颈上皮内肿瘤2 级及以上的敏感性、特异性为92%,24%[28]。移动健康技术因其成本低、可操作性强、便携等优势，极具扩展性，尤其适用于大规模筛查，但智能手机诊断的特异性并不高，可能出现假阴性结果而导致误诊。此外，筛查结果的准确性还取决于智能手机拍摄的图像质量，建议首选高像素、高分辨率的智能设备。

1.5 癌症筛查数据收集

移动应用程序可代替传统纸质病历收集病人癌症筛查数据，易于使用并可提高病人筛查后的护理质量。Quercia 等[29]使用智能手机应用程序CCPS 收集参与宫颈癌筛查者的数据。收集的数据被自动实时发送到Medical Unit 中央数据库，如需病人档案，可通过扫描每例病人的唯一条形码或输入病人全名，可随时随地查阅病人数据。通过CCPS 收集的宫颈图像，可帮助医疗保健人员了解宫颈的变化，为病人制定最佳的管理方案。如果病人决定在其他保健中心接受随访，其档案可与其他保健人员共享。此外，宫颈筛查图片数据库也可用于临床的继续教育。CCPS 在收集宫颈癌筛查者的数据方面被证明是有效的，其具有易于理解、稳定和高效等优势，不同教育程度的医护人员均可使用，但有数据丢失的风险。与纸质病历相比，移动健康应用程序不仅在节省人力的同时可收集详细的病人数据，还可以快速实现数据共享。

1.6 癌症筛查后追踪

由于医疗追踪系统薄弱而导致癌症筛查者后续的治疗和随访不足，降低了癌症筛查的质量。移动健康技术可对癌症筛查结果异常的病人进行追踪和数据储存，并向病人自动发送短信提供保障服务，指导病人完成筛查后的治疗和随访。Mabachi 等[30]通过一款移动健康工具——癌症追踪系统（CATSystem)，改善了宫颈癌筛查者筛查结果异常后的随访。该系统可以评估病人宫颈癌的风险因素，记录临床症状、子宫颈视觉图像和实验室检查结果。宫颈癌筛查结果呈阳性的妇女，当错过治疗时程序会自动发起短信提醒并根据病人的临床表现自动追踪，直至病人完成临床指示的治疗和护理。筛查结果正常的妇女会被提示在指定的时间间隔内进行重新筛查，当病人错过关键治疗、实验室检查或后续护理时，该系统会自动通知临床医生。该系统经过试验后，结果显示，筛查结果呈阳性的病人接受临床适当护理率较之前增加了5 倍。但需要指出的是，该系统目前仍在完善中，尚存在不足之处。

综上所述，移动健康技术在国外癌症筛查领域方面的应用越来越广泛，在宫颈癌、结直肠癌和乳腺癌中的应用广泛，主要集中在健康教育、辅助决策和风险评估方面。移动健康技术增加了病人的癌症筛查知识和接受度，提高了癌症筛查的质量和依从性，降低了医疗成本，成了医疗创新发展新的推动力。

2 移动健康技术在癌症筛查领域中应用的不足

移动健康技术应用于癌症筛查领域，是一种新型模式，在方便、快捷的同时也存在一些不足之处。

2.1 安全与隐私问题

信息泄露和数据丢失会给病人造成许多负面影响，是许多用户群体较为担心的问题，需增加数据管理手段，强化网络安全监管，提高科学技术水平[31]。

2.2 程序准确问题

程序不准确会导致错误的风险评估而影响疾病诊断，可能给病人带来潜在致命病变的虚假安全感，或在良性病变被错误分类时造成不必要的担心，建议以指南提供的癌症风险分层为依据，同时加快技术的升级创新，并在病人应用时加以提醒，以提高筛查的准确性[32]。

2.3 文化适应性问题

不同文化背景的用户对移动健康的接受度不同。研究发现，老年群体更喜欢电话提醒，年轻群体则更喜欢短信提醒[33]。因此，应根据用户群体的文化偏好，选择合适的干预方法，制定个性化的信息，满足不同用户的需求，体现更多人文关怀[33]。

3 移动健康技术在癌症筛查领域中应用的建议

我国移动健康技术在癌症筛查的应用较少且覆盖面较窄，有学者将微信用于癌症筛查的健康教育，取得了良好的效果，但评价指标较为单一、样本量较少[34-35]。目前，我国癌症筛查面临着癌症筛查参与率低、医疗资源分配不均、资金缺乏和筛查质量不高等问题[36]。依据我国国情，提出以下建议：1）依据用户特点选择合适的移动健康技术，加强相关教育，提高群众对癌症的认识，教育内容可依据最新版指南制定，应适应不同的文化需求，减少病人对癌症筛查程序的焦虑和尴尬情绪，并提高医患共同决策，建立以病人为中心的癌症筛查环境；2）加快护理人才培养，授权于护士，扩大肿瘤专科护士的执业范围，提高其移动健康技术的使用能力，并逐步完善癌症筛查与诊断项目培训体系，加快早期癌症筛查门诊的建设；3）针对我国癌症患病特点，从筛查教育和技术创新着手开发应用程序，充分发挥移动健康低成本、数据收集便捷、储存和实时追踪的优势，并与远程医疗相结合，使其功能达到最大化，从而应对资金缺乏和筛查质量不高的问题。

4 小结

移动健康技术在促进癌症筛查方面存在着巨大的潜力。研究显示，世界上共有51.6 亿人使用互联网，占世界总人口的64.4%；47.6 亿社交媒体用户，相当于世界总人口的60.0%，并且这一数据还在不断上升，其广泛的覆盖范围以及数据的共享性尤其适用于大规模的癌症筛查，将成为今后发展的趋势[37]。但移动健康在我国癌症筛查领域中的发展与应用尚处于初始阶段，建议未来开展更多大样本、多中心的干预试验来验证移动健康技术的应用效果，为临床提供实践依据，并借鉴国外成功的经验，开发相应的癌症筛查移动健康服务平台，推动癌症事业的发展。