ICU 护士对亚谵妄综合征的认知现状与评估的研究进展

靳 珂，陈 嘉，谷瑞媛

1.延边大学护理学院，吉林 133000；2.延边大学附属医院

谵妄是急性脑病病理生物学的临床表现[1]，可视为急性脑功能障碍，伴有认知、注意力和意识障碍、急性发作、症状波动等特征[2-3]。研究发现，11.9%～51.0%的老年病人仅表现出部分谵妄症状，不满足谵妄诊断标准，介于谵妄与无谵妄之间[4]，此现象得到Levkoff 等[5]的重视，并将其命名为亚谵妄综合征(subsyndromal delirium，SSD)。亚谵妄综合征可影响病人住院时长、出院后死亡率以及认知功能等[5-7]。同时，有研究表明，ICU 9.5%的病人会由亚谵妄综合征进展为谵妄，谵妄的发生风险更高[8-9]。由于亚谵妄急性发病、动态波动的疾病特征[2-3]，早期识别亚谵妄综合征的危险因素，并及时进行评估和干预，避免其进展为谵妄是医护人员的关注重点[10]。本研究对重症监护室护士亚谵妄综合征认知现状及评估工具进行综述，以期为医护人员早期识别和诊断重症监护室病人亚谵妄综合征，采取有效的医疗护理措施改善病人预后，同时为重症监护室病人亚谵妄的科学管理提供参考依据。

1 亚谵妄综合征概述

16 世纪，Guainerio 提出了谵妄前期可以被识别，并可能不会发展为谵妄的模糊概念[11]。1990 年，Lipowski 描述了谵妄前驱的概念，病人至少表现出谵妄 的 一种 症 状[12]。1996 年，Levkoff 等[5]首 次 以 术 语“subsyndromal delirium”对这一症状状态进行命名，将其定义为存在一种或多种谵妄症状，不符合谵妄标准且未进展为谵妄，并认为“亚谵妄综合征”区别于“认知和行为异常”。亚谵妄综合征这一现象也引起国际诊断系统的关注，《精神障碍诊断和统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）对亚谵妄综合征进行了描述，在DSM-Ⅳ中将其描述为亚综合征表现，并归类为“未明确定义的认知功能障碍”，在DSM-Ⅴ中，亚谵妄综合征被列为神经认知障碍的分类，以术语“attenuated delirium syndrome”，即减弱的谵妄综合征进行描述。在国际疾病分类第11修订版（ICD-11)中出现术语“subsyndromal delirium”，与谵妄编码在不同分类下[13]。目前，关于亚谵妄综合征的定义尚未统一，未来的研究需要对其进一步界定得出明确定义，为明确亚谵妄综合征统一的诊断标准提供基础。

2 重症监护室护士对亚谵妄综合征的认知现状

2.1 重症监护室护士对亚谵妄综合征基本知识的认知

护士具备的知识储备影响其在疾病进展过程采取合理、有效的应对策略[14]。研究表明，重症监护室护士对亚谵妄综合征基本知识（流行病学、临床表现、疾病结局、护理措施等）的掌握水平相对较低，是重症监护室护士实施疾病监测和管理的主要障碍[15-16]。Xing等[15]对20 所综合医院的733 名重症监护室护士进行调查，结果表明，仅28.9%的重症监护室护士对亚谵妄综合征的基本知识（评估工具、评分标准、发病率等）有较好的了解。蒋建华等[17]调查了25 所医院的502 名重症监护室护士，结果显示，亚谵妄综合征知识维度得分率仅为51.22%，其中关于亚谵妄综合征的临床分型、评估工具及使用方法等基本知识掌握水平相对较低。可见重症监护室护士对于亚谵妄综合征基本知识的掌握程度不足，忽略了亚谵妄综合征的相关知识在重症监护室亚谵妄早期准确鉴别和早期干预中的重要性。原因可能是：专业教材中缺乏亚谵妄综合征的相关知识，无法满足护理人员的认知需求[16]，传统的教育培训模式未针对重症监护室护士提供不同层次、不同形式的学习机会，未形成完善的亚谵妄综合征基本知识教育体系。因此，护理管理者可建立健全亚谵妄综合征的教育培训体系，为临床护士提供针对性、多样化的培训项目，帮助护士提高自身的专业素养，促进亚谵妄综合征的认知和识别，降低亚谵妄综合征的发生率，改善病人不良健康结局。

2.2 重症监护室护士对亚谵妄综合征危险因素的认知

研究表明，重症监护室病人亚谵妄综合征的危险因素包括高龄、认知障碍、合并证、使用机械通气、镇痛镇静类药物的使用、身体约束、重症监护室环境等，及早、正确识别亚谵妄综合征的高危因素对重症监护室护士针对高风险人群采取早期干预和管理至关重要[18-20]。苗凤凤[21]对5 所三级甲等医院的405 名重症监护室护士调查显示，仅有6.17%的护士掌握了亚谵妄综合征的危险因素，甚至还有16.54%的护士对亚谵妄综合征的危险因素完全不了解。护士良好的镇痛镇静类药物集束化管理能力能够减少镇痛镇静类药物用量，降低谵妄前驱状态发生率，改善病人预后[22-23]。侯春蕾等[24]对5 所综合性医院的重症监护室护士进行调查，结果显示，护士对“镇静镇痛的治疗、疼痛的管理”等基本知识掌握率为8.9%～23.8%。机械通气时间的延长导致病人出现亚谵妄综合征的风险增加，高君艳等[25]研究表明，重症监护室护士对于“机械通气时间延长会导致的并发症”等基本知识的掌握程度较低，影响亚谵妄综合征的早期管理。身体约束与重症监护室病人亚谵妄综合征的发生显著相关，促进重症监护室病人早起运动可降低亚谵妄综合征的发生风险。查丽玲等[26]对3 所综合医院的130 名重症监护室护士调查显示，重症监护室护士基本知识掌握水平较高，并且拥有积极的信念，但其执行力较差。刘世卿等[27]对20 所三级甲等医院的重症监护室护士关于亚谵妄综合征知信行的调查显示，重症监护室护士知识维度中“是否了解亚谵妄综合征的主要危险因素”条目是得分最低的3 个条目之一。可见，重症监护室护士关于病人亚谵妄综合征危险因素的认知情况不容乐观，在今后的管理中应加强重症监护室护士的教育培训，提高护士对亚谵妄综合征早期识别的重视程度，降低亚谵妄综合征的发生率。

2.3 重症监护室护士对亚谵妄综合征评估工具的认知

科学、有效的使用评估工具对重症监护室护士疾病的准确识别、早期干预，进而改善重症监护室病人的预后结局至关重要[28]。目前，国际上关于亚谵妄综合征的诊断标准尚未统一，由于谵妄与亚谵妄综合征同属一个疾病谱，是一种疾病的2 种不同状态，因此亚谵妄综合征的诊断和评估是基于谵妄的核心症状和评估工具[13,29]。相关指南推荐使用重症监护室意识模糊评估法（the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAMICU）和重症监护谵妄筛查表（the Intensive Care delirium Screening Checklist，ICDSC）对谵妄进行评估[30]。研究发现，重症监护室护士对亚谵妄综合征评估工具的认知不容乐观[30-32]。Gao 等[31]对237 名重症监护室护士的研究发现，51.5%的重症监护室护士能准确使用亚谵妄综合征评估工具，37.1%的重症监护室护士对评估工具的选择不确定，还有一部分护士仅根据临床经验进行亚谵妄综合征的评估。Trogrlić 等[32]对360 名重症监护室医护人员进行调查，结果显示，重症监护室护士缺乏亚谵妄综合征评估工具基本知识的认知。一项涉及47 个国家1 521 例重症监护室病人的横断面调查显示，42%的医护人员能够正确使用亚谵妄综合征的评估工具[33]。可见，重症监护室护士对亚谵妄综合征评估工具的认知不足以应对临床需求，应增加重症监护室护士对亚谵妄综合征评估工具相关知识和技能的培训，提高其认知水平，以期做到准确评估和早期干预，从而降低亚谵妄综合征对重症监护室病人的不良影响。

2.4 重症监护室护士获得亚谵妄综合征认知途径现状

研究表明，重症监护室护士获得亚谵妄综合征知识的途径单一，大多数通过院内培训、积累的工作经验以及同事间的交流等，并且护士进行课程教育和专项培训的机会较少[14,34]。Lange 等[34]对波兰重症监护室护士进行调查，结果表明，53.1%重症监护室护士从未接受过亚谵妄综合征的教育培训，只有10.5%的护士在医院内通过培训获得亚谵妄综合征知识。Gao 等[31]研究表明，仅19.6%的重症监护室护士曾接受过亚谵妄综合征相关知识的培训。Xing 等[15]研究显示，重症监护室护士亚谵妄综合征的培训水平不足，仅26.6%的护士接受过规范的教育培训，35.8%的护士根据临床经验进行亚谵妄综合征的鉴别。研究表明，接受规范化的教育培训有助于提高重症监护室护士亚谵妄综合征相关知识的认知水平及认知态度[16,35-36]。现有的培训不能满足临床工作的需要，不能使护士真正认识到亚谵妄综合征管理的重要性[37]。因此，应增加重症监护室护士亚谵妄综合征相关知识的教育培训，将理论知识与临床实践相结合，通过在线课程、科室案例讨论、技能操作演练等方式进行亚谵妄综合征知识的更新与积累，从而达到亚谵妄综合征认知水平的提高以更好地应对临床需求。

3 重症监护室护士对亚谵妄综合征管理态度现状

研究显示，大多数重症监护室护士认可亚谵妄综合征的重要性，对亚谵妄综合征管理的态度较为积极[16,31]。Tsang 等[38]调查了46 名加拿大重症监护室护士，发现参与者愿意接受亚谵妄综合征相关的教育培训，并积极参与到亚谵妄综合征的监测管理。Zhou等[39]对477 名临床护士的研究显示，护士对亚谵妄综合征管理的态度维度得分率高达83.94%。宁丽等[16]研究显示，大部分重症监护室护士对亚谵妄综合征的护理管理保持积极态度。由此可见，重症监护室护士对亚谵妄综合征监测管理的积极态度为今后进行专项的教育培训提供了有力的支持，为改善亚谵妄综合征病人的预后提供了良好的保障。

4 重症监护室护士对亚谵妄综合征的评估现状

目前，国内外普遍存在重症监护室护士亚谵妄综合征评估的依从性和积极性不高，重症监护室病人亚谵妄综合征评估和监测不足的现象[40-41]。研究表明，重症监护室护士使用评估工具诊断亚谵妄综合征的正确率为19%～57%，较低的准确性可能会降低重症监护室护士使用评估工具的意愿，从而形成亚谵妄综合征评估、监测不足的恶性循环[33,40-41]。杨玉凤等[42]对325 名重症监护室护士进行镇静实践现状调查，结果显示，亚谵妄综合征评估工具的使用率为52.9%。Xing 等[15]研究显示，重症监护室护士在护理行为维度得分率较低，其中亚谵妄综合征评估能力与亚谵妄综合征常规治疗的评价得分最低。由于缺乏诊断亚谵妄综合征的统一标准，目前仍依靠谵妄的评估工具进行诊断，因此重症监护室护士在谵妄评估中遇到的问题同样影响亚谵妄综合征评估。研究表明，部分重症监护室护士认为常规进行亚谵妄综合征评估会增加其工作负担，进而影响重症监护室护士对亚谵妄综合征评估的积极性[43]。在今后的临床工作中，医院应合理安排人员配置，明确标准化评估流程，将亚谵妄综合征评估纳入日常护理工作中，加强重症监护室护士对亚谵妄综合征评估与监测的力度。

5 重症监护室护士亚谵妄综合征认知与评估的影响因素

重症监护室护士对亚谵妄综合征的认知与评估受个人层面、组织层面和病人层面的影响。

5.1 个人层面

研究表明，重症监护室护士的年龄、文化程度和重症监护室工作年限与重症监护室护士认知和评估亚谵妄综合征水平相关，文化程度越高、工作经验越丰富的重症监护室护士更具备良好的临床思维和对疾病的准确判断力，能更好识别和评估亚谵妄综合征[16,44]。此外，个人层面的影响因素还包括重症监护室护士对亚谵妄综合征认知与评估的态度和能力。研究表明，亚谵妄综合征的认知与评估已引起医务工作者的重视，但重症监护室护士亚谵妄综合征评估的临床实践较少，评估能力较低，担心常规评估亚谵妄综合征会增加工作量，因此主观上不愿进行评估[14,44]。

5.2 组织层面

研究表示，亚谵妄综合征的定义或诊断标准以及相关的实践指南缺乏统一标准，影响了重症监护室护士对亚谵妄综合征评估的积极性[45]。Gao 等[31]研究表明，科室缺乏亚谵妄综合征评估流程规范以及多学科团队合作是影响重症监护室护士亚谵妄综合征评估的影响因素。李琼[46]研究表明，我国重症监护室护士正面临着人力资源短缺、配置不合理的挑战，亚谵妄综合征的常规评估会进一步加重重症监护室护士的工作负荷，因而重症监护室护士不愿进行亚谵妄综合征的评估[14]。护理管理者对亚谵妄综合征的重视程度不足、缺乏正向的引导，也会影响护士对亚谵妄综合征的认知与评估[31]。

5.3 病人层面

气管插管病人和中度镇静病人可能会受到评估者主观因素的影响，从而影响亚谵妄综合征评估的效果[31,47]。亚谵妄综合征与谵妄具有相似的核心症状，包括认知障碍、睡眠-觉醒节律变化、情感不稳定等[48]，痴呆、谵妄重叠、抑郁同样会增加重症监护室护士亚谵妄综合征识别与评估的难度[10]。有激越行为的病人、病情危重进行姑息治疗的病人等也是影响重症监护室护士亚谵妄综合征评估的影响因素[49]。

因此，在今后的临床工作中需要对护士个体、组织和病人3 个层面进行管理，提高重症监护室护士亚谵妄综合征的认知与评估水平。

6 小结

综上所述，重症监护室护士对亚谵妄综合征的认知水平较低，评估亚谵妄综合征的依从性和积极性不高，且学习亚谵妄综合征相关知识的途径较少。同时，重症监护室护士评估亚谵妄综合征时存在众多影响因素，不利于重症监护室护士亚谵妄综合征的评估与管理。因此，在现有的护理专项培训和教育体系中应增加亚谵妄综合征的相关知识，根据重症监护室护士评估与监测亚谵妄综合征的影响因素，开展多元化的院内亚谵妄综合征培训，并且制定标准的亚谵妄综合征评估流程和管理体系。医院护理管理者应起到正向的引导作用，合理分配重症监护室资源配置，鼓励重症监护室护士积极参与亚谵妄综合征的学习与实践，以提高重症监护室护士亚谵妄综合征的认知和评估水平，减少亚谵妄综合征和谵妄的发生，避免重症监护室病人的不良预后。此外，未来可以将信息化与智能化技术应用到亚谵妄综合征的评估与监测中，提高医务工作者对亚谵妄综合征评估的依从性和效率，避免亚谵妄综合征的进一步发展，从而改善病人预后。