浅论五痿与重症肌无力的关系 *

高莺平 曹小勇

（联勤保障部队第九八八医院特勤科，河南 郑州 450042）

重症肌无力（Myasthenia gravis，MG）是因神经-肌肉接头之间不能产生足量动作电位而引发的传递功能障碍，属于自身免疫性疾病，主要表现为部分或全身骨骼肌疲劳性无力、活动后加重、休息后缓解的临床特点，多以神经支配的骨骼肌最先受累，严重时还会累及咽喉肌与呼吸肌而产生MG 危象，从而危及生命。随着人类寿命的延长和科学诊疗技术的发展，我国MG 的发病率约为0.68/10 万，呈上升趋势；目前MG 的发病机制尚未完全阐明，多认为与自身抗体、免疫缺陷、胸腺占位等因素有关［1］，临床属于神经系统罕见病范畴。现代医学多以胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制、胸腺切除等治疗为主，存在治愈率低、症状交替发作、病情迁延日久、影响生活质量等问题。本文旨在分析MG 发生发展过程中的病因、病机，从中医“痿证”中“五痿”与MG 之间的关系进行阐述，以为临床的诊疗提供新的辨治思路。

1 痿证释义

《证治准绳·杂病》云：“痿者，手足痿软而无力，百节缓纵而不收也”，“痿”同“萎”，为枯萎、消减、驰纵之意，似垂败的草木［2］。痿证的记载最早可追溯至《素问·痿论》，认为痿证与人体的五脏相关联，按照五脏之所主，将痿证概括为肉痿、脉痿、筋痿、骨痿、痿躄五大类，对应脾、心、肝、肾、肺五脏，五痿的概念由此而来。痿证指肢体筋脉迟缓、手足痿软无力，日久失于濡养而致萎缩，终可致瘫痪，目前临床多用于对肢体不能随意活动或行走不能的各种疾病的概括，如中风、运动神经元病等。

对于痿证的病因病机，各代医家提出过不同的见解，《素问·痿论》云：“阳明者，五脏六腑之海……故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”，认为阳明经的虚衰可引起骨骼、筋脉屈伸不利而致不能正常活动，提出了“治痿独取阳明”的独到见解［3］，为后代医家了解痿证奠定了基础；陈无择《三因极一病证方论·五痿叙论》云：“致五内精血虚耗，荣卫失度，发为寒热，使皮血、筋骨、肌肉痿弱，无力以运动，故致痿”，认为痿证不仅仅限于脾胃阳明经的虚衰，五脏虚损才是发病之根本［4］；《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》认为大抵痿之为病，皆因客热而成；朱丹溪在《丹溪心法·痿》中将“痿”与“风”区分开来，提出“泻南补北”之治则；叶天士《临证指南医案·痿》云：“夫痿证之旨，不外乎肝肾肺胃四经之病”，认为痿证由肝、肾、肺、胃不足所致。

对于五痿的描述，《黄帝内经》着重从五脏因热燥而耗伤津液的角度叙述病因，而《三因极一病证方论》中陈无择则从五脏之虚弱论述，虽各有倾向，但也体现了五痿之间是一个动态的病变过程。虽然各代医家对痿证的病因病机进行了分析和整理，但目前临床依旧没能形成一套完整的体系。

2 痿与MG的关系

MG 多表现为上睑下垂、近端肢体无力、构音障碍、吞咽困难等临床症状。中医古籍中没有MG 病名的记载，多数患者无论是首发还是后期，多合并肢体肌肉无力［5］，因此现代各医家多将其归为“痿证”范畴。五痿所表现的致病特点各有其着重之处，其病因也各有所指，在临床实践中可提示疾病的轻重缓急。

2.1 从肉痿而论《景岳全书·痿证》云“有渐于湿，以水为事……发为肉痿”。肉痿，指肌肉痿弱麻痹之证［6］，归于五脏之脾。脾主运化，在体合肉。脾作为气血化生之源，可温润全身肌肉，若脾失健运，升降失司，可致痰湿内生而致气机不畅，肢体抬举无力、胞睑难举，故脾胃虚损是后天肌肉失于濡养的直接原因。

MG患者中15%由胸腺瘤发展而来，乙酰胆碱受体自身抗体的产生与胸腺增生和滤泡增生程度息息相关［7］，痰湿困脾，痰浊内生，致顽痰失道，积聚到一定程度阻于中焦而形成胸腺瘤。痰核作为病理产物，又作为病因，反复影响整个脏腑的气血和气机的运行，故MG 病程呈缓解-复发交替发作，又因痰浊黏滞，致疾病迁久难愈。有学者［8］认为“脾主肌肉”是通过胰岛素抵抗及线粒体合成腺嘌呤核苷三磷酸功能实现的，脾健则肌肉强劲，故治痿独取阳明。

2.2 从脉痿而论《素问·痿论》云：“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也”。脉痿，指关节松弛软弱无用［3］，归于五脏之心，心气热可令下之血脉厥逆而上，则下脉虚，致骨骼关节失于约束，随意运动受阻、肌肉无力，发为脉痿。

西医认为MG 病因在于突触前释放的乙酰胆碱与突触后乙酰胆碱受体结合障碍［9］。这种突触间传导、传递的功能，形同中医学所述的心气推动下气血津液在经络中的输布。经络网布人体周身，将气血津液输布于全身各处，达到“行血气而营阴阳、濡筋骨、利关节”的作用［10］，此过程中，心脉通，营血足，脉道通利，则周身脉络疏通而调达；若心气不足，搏动无力，则血滞于脉中使脉道受损，致血液传导、输布、循环障碍，下肢胫部痿软而不能立，失于濡养发而为痿。

2.3 从筋痿而论《素问·痿论》：“肝主身之筋膜……肝气热，则胆泄口苦，筋膜干。筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”。筋痿，指筋脉挛急而痿弱不用［6］，归于五脏之肝，肝藏血，主疏泄，主筋，为罢极之本，肝气调达则筋脉得肝血濡养，四肢百骸得以充盈，可耐受疲劳，是维持机体运动机能的根本。若肝血亏虚，则影响肌肉的收缩弛张，日久而致失用。

MG 在临床上最常见的首发症状是眼外肌受累，有部分患者仅表现为眼肌受损，80%眼肌型MG患者最终易转化为全身型［11］。《素问· 生气通天论》谓：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。肝脏受损，无论大小筋脉皆会受累；大至四肢肌肉不耐劳作，小至眼睑经筋失养失用。肝开窍于目，肝气亏虚，不能上承于目，可致胞目松弛过度、提睑无力、目失所养，会出现上睑下垂、复视的临床症状，故“筋痿者，生于肝，使内也”。

2.4 从骨痿而论《素问·痿论》云：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。骨痿，指因骨枯而痿废不用，多主腰脊不举，步履无力［6］，归于五脏之肾，肾藏精，主骨，生髓，是作强之官，主一身阴阳，肾为元气之根，当肾气衰竭时，五脏六腑、经脉筋骨皆随之衰败。

在MG 患者中，儿童占比达10%～15%；而在我国，患儿可占至50%［12］。《小儿药证直诀》云：“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，小儿脏腑娇嫩，形气未充，肾作为先天之本；若禀受父母之精不足，且后天脾胃精微物质供养不够，就易显得脾常不足、肾常虚弱［13］，五脏失于滋煦，筋肉失于滋养，较成人更易发病。

2.5 从痿躄而论《素问·痿论》曰：“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”。痿躄，指双足痿弱不能行走，是五体痿（脉痿、筋痿、肉痿、骨痿及其所合之藏）共有的症状［14］，其中以下肢痿软无力为甚［15］。肺热为五体痿发病之关键，肺朝百脉，主治节，可通调水道，向全身输散精微物质，凡是肢体痿软多发生于下部，唯独肺位于上部也可发为痿，肺喜润而恶燥，燥则耗伤肺气，气郁化火，上源津伤，全身充养无力，百脉筋骨失养而致痿。

肺燥对于痿证的影响易被忽视，MG 患者后期呼吸肌受累多需进行气管插管等治疗，长期的机械辅助通气易引发肺组织损伤及肺部炎症［16］，娇脏受累，全身精微物质难以输布，肌肉失于濡养，骨质易发疏松，致病情加重难愈，正如《素问·至真要大论》所云：“诸痿喘呕，皆属于上”。

3 脾肾虚衰为MG致病之根本

3.1 五脏虚衰致虚 脾肾虚弱致病五脏各有所合，加之外感湿、热，七情所伤，饮食不当等因素，皆能使人痿，虽痿证的病变部位在肌肉与筋脉，但其为本虚标实之证，病因在于五脏虚弱，致机体虚损而功能紊乱，使气血津液无以化生，肌肉筋脉失于濡养，既不能束骨也无法利关节，发而为痿。MG 作为一个自身免疫性疾病，与遗传、基因、自身抗体、环境等因素密不可分，而这些因素在中医学中被总结为先天拥有和后天获得，肾和脾作为先天和后天之本，肾虚日久及脾，脾虚日久及肾，二脏虚损终会成为气血津液输布周身的障碍，故对于MG 而言，五脏虚衰中尤以脾肾虚衰最为重要，为致病之根本。黄琛凯［17］通过临床研究，认为所纳入MG患者中病位主要在脾和肾，虚实辨证以虚为主。

3.2 脾肾与MG 预后无论是MG 的发生发展，还是最终的转归，脾和肾的盛衰都起到了决定性的作用，对于预后来说更是关键。正气与邪气的斗争贯穿疾病发展的始终，正气的充足有助于抵御邪气，延缓疾病复发；反之，正虚邪恋，气血津液运行不畅而加重病情，使肌肉遇劳则重，日久气血俱虚则肌肉枯槁瘫痪。而正气也有先天和后天之分，二者皆为一元真气，故补正气离不开脾肾，脾和肾相互作用，气血津液相互滋生转化，共同濡养脏腑与筋脉肌骨，维持人体的正常活动。

3.3 脾肾与MG 危象MG 危象指在疾病过程中突然出现呼吸肌严重无力而引起急性呼吸衰竭的一种急症，此时需要借助机械辅助通气，也是MG 患者死亡的重要原因［18］。足太阴肾经连舌本，散舌下，肾又为胃之关；若脾肾亏虚，易伴有全身无力、腰膝酸软、面色少华、吞咽困难，甚至呼吸困难的危重症状；脾肾虚弱至无法正常维持五脏功能的运行，则气机乱乘，至人体大气下陷、胃气上逆、气脱亡阳，肾虚则气不归根，故发为骨痿，属痿证中的重症［19］，提示预后不良，临床要谨防出现MG危象。

3.4 脾肾与MG 治疗治疗痿证，古代与现代医家都注重“独取阳明”中脾胃的重要性，而疏忽了补肾的重要性。综上，对于MG 而言，无论是防止MG 危象的产生，还是延缓疾病的发展，治则之根本在于补益脾肾、培元固本。裘昌林教授在临床实践中，也以益气健脾为治疗MG之首要法则［20］。

4 小结

MG 为一种临床罕见病，笔者通过分别探讨痿证中的五痿与MG 之间的关系，为中西医临床诊治提供一种新的思考。MG 的主要临床表现在五痿中都可找到对应的脏腑和病机，与五痿联系非常密切。从疾病的整体观念出发，五痿并不是独立存在的，而是在疾病发展的某一阶段以某一因素为主导，相互影响、相互发展、互为因果的一个过程，损伤皮毛、血脉、肌肉、骨髓、筋脉都可成痿。MG 是在五脏虚衰的基础上发展而成的，五脏不足乃气血之虚，脾肾在气血生成和运行中发挥着至关重要的作用，诊治过程中补益脾肾应贯穿始终。治疗并非朝夕之功，减轻症状、提高生活质量、延缓疾病复发、尽早识别危象前症状，是MG临床综合治疗的目的。