中医治疗病理性瘢痕的研究进展

马臣臣 徐月新 宋业强

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000；2.山东省中医院美容皮肤科，山东 济南 250000）

病理性瘢痕因伤口愈合过程中胶原的合成代谢与降解代谢之间的平衡被破坏而形成的，包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，不仅影响美观，还给患者心理造成极重的负担，甚者可引起功能障碍。目前西医治疗方法多样，有外用药物、皮损内注射、液氮冷冻、光电技术、手术切除等，但其具有增生力强、复发率高的特点，成为困扰皮肤科医生的一大难题，这也充分说明，瘢痕这类局部的病变，更受内在因素的影响。中医治疗本病日久岁深、特色突出、卓有成效，本篇总结了中医治疗病理性瘢痕的最新进展，并对其进行讨论分析，以期为临床选择治疗方案提供一定参考。

1 病理性瘢痕的病因病机

病理性瘢痕属中医学“蟹足肿”“肉龟”等范畴，病因多为金刀、竹木、火毒等损伤肌肤。《素问·评热病论》中云：“邪之所凑，其气必虚”，《太平圣惠方·灭瘢痕诸方》中记载：“夫瘢痕者，皆是风热毒气，在于脏腑，冲注于肌肉，而生疮胗。及其病折疮愈，而毒气尚未全散，故疮痂虽落，其瘢犹黯，或凹凸肉起”，提示禀赋不足，复受金刀火毒之伤、风热毒邪侵袭，且治疗过程中余毒未净，创面愈而瘢痕成。史鸿涛等［1］认为本病病机特点为本实而标虚，残余的毒邪与体内浊气、痰湿、瘀血搏结于肌肤，日久形成瘢痕。赵庆利等［2］研究发现，所谓“瘢痕体质”指的是瘀血、痰湿、湿热体质。另有基于文献研究的聚类分析［3］显示：病理性瘢痕的主要病机是湿毒搏结、气血瘀滞。本病病性虚实夹杂，先天禀赋不足或后天饮食失节，痰湿聚集，脾胃湿热，加之金刀火毒之伤、外感风热毒邪，日久湿毒搏结，气血瘀滞，经络阻塞发为本病［4］。

2 内服中药整体治疗

2.1 中药汤剂中药内服以人为本，从整体观念出发，辨证论治，同时贯穿“治未病”思想，不但有效改善了瘢痕的现有症状，如红肿、疼痛、瘙痒等，还可以调和气血、平衡阴阳，降低再次受到创伤后产生瘢痕的几率。姚玉珍［5］认为活血化瘀是关键，但也要具体情况具体分析，如血瘀兼热毒者，应给予活血化瘀佐以清热解毒之品；兼郁结者应佐以解郁散结之品。另外值得注意的是，活血之品大都耗伤正气，应适当配伍补气药，鸡血藤具有养血而不滞结、活血而不伤正的优势，可充分利用。武水斗等［6］采用五灵脂丸内服治疗瘢痕疙瘩，总有效率高达88.89%，与对照组皮质类固醇激素封闭治疗的总有效率差异无统计学意义。张亚丽等［7］对2015年—2019 年公开发表的文献进行研究，发现中医药治疗病理性瘢痕多采用活血化瘀、清热化痰的药物，以丹参、苦参、当归、川芎等为主。

2.2 中成药从细胞学角度分析，成纤维细胞大量增殖和细胞外基质过度沉积是病理性瘢痕形成的主要原因［8］。近年来，大量文献针对中药的药理作用进行研究，发现部分中药含有抑制瘢痕形成的有效成分，对成纤维细胞的增殖有一定抑制作用，如大黄当中的没食子酸、大黄酸和大黄素［9］；积雪草提取物积雪草苷不仅能够抗炎促进创面愈合，还可以通过下调平滑肌肌动蛋白的表达，抑制成纤维细胞向肌成纤维细胞分化，以达到抗纤维化的目的［10］；黄芪甲苷是黄芪中皂苷类的特征成分之一，可以抑制成纤维细胞增殖，并促使其凋亡，且效果与浓度成正比［11］。目前，临床常用口服药物是积雪苷片，为瘢痕疙瘩手术切除联合放射治疗后的辅助用药，既可以有效防治病理性瘢痕的形成，又可以促进放疗后色素沉着的消退［12］。

3 外用中药局部治疗

3.1 中药膏外用中医对于瘢痕的预防认识较早，《五十二病方》云：“令伤毋般（瘢）”，创伤后需及时处理伤口，用药时应注重结合病因和体质，防止瘢痕形成；瘢痕已成时，用药应多选去实攻坚之品，消除瘢痕［13］。《刘涓子鬼遗方》《备急千金要方》《太平圣惠方》等古方中，治疗此病用药均以祛风解毒、养血活血、滋阴润燥为主［14］。现代药理研究［15］表明，五倍子和蜈蚣对成纤维细胞的增殖和胶原合成有明显的抑制作用。名老中医赵炳南老先生的黑布药膏（方药组成为黑醋、五倍子、蜈蚣、蜂蜜、梅花冰片），方选五倍子为君药、蜈蚣为臣药，疗效显著，成为迄今为止不可替代的中药制剂。欧阳恒教授在黑布药膏基础上改良而成的五倍子瘢痕膏（方药组成为黑醋、五倍子、蜈蚣、丹参、威灵仙、地骨皮、白矾），可通过调控miR-21 及mTOR 信号通路相关分子表达，有效抑制成纤维细胞增殖［16］。伏圣祥等［17］用瘢痕膏（方药组成为米醋、蜂蜜、五倍子粉、丹参粉、汉防己粉、五加皮粉、蜈蚣、冰片）治疗瘢痕疙瘩，效果显著且复发率低。白藜芦醇可通过激活miR-4654/Rheb 轴的自噬抑制增生性瘢痕的形成，是中药虎杖、黎芦、决明子等的主要提取物［18，19］。唐志铭教授［20］外用白藜芦醇软膏治疗病理性瘢痕，总有效率达到了87.75%，高于外用美宝疤痕软膏的对照组，这为白藜芦醇防治病理性瘢痕提供了临床依据。

3.2 中药药浴药浴可以促进新陈代谢，使皮肤腠理充分打开，药液当中的有效成分被更好地吸收。病理性瘢痕色红质硬，常伴瘙痒，大血藤洗剂（大血藤250 g，丹参50 g，红花50 g， 当归100 g）具有清热解毒、活血化瘀之功，对成纤维细胞的过度增殖有一定的抑制作用，可软化瘢痕、促进色素消退［21］。中医认为，瘙痒的外因多与风邪相关，而内因可能是血瘀、血虚或血热。龙冰等［22］根据“治风先治血，血行风自灭”的原则，选用了三棱、莪术、荆芥、苦参等药物煎汤外洗，瘙痒情况明显减轻。

3.3 中药提取物局部注射活血化瘀药物可以直接作用于体表瘢痕组织，其作用机制主要是抑制成纤维细胞的生长和增殖、瘢痕内微血管的增生，以及调节Ⅰ、Ⅱ型胶原蛋白的代谢，进而改善瘢痕［23］。王勇等［24］在瘢痕疙瘩术后选用当归注射液局部注射，皮损瘙痒、疼痛、瘤状增生等局部症状、体征均消失。杨卫［25］对40 例瘢痕疙瘩患者进行丹参注射液外敷和局部注射，二者总有效率均达95%，且效果对比差异无统计学意义，并指出外敷法更适用于皮损位于额面部、眼睑、乳房的患者和小儿。另有研究［26］证实，川芎嗪可下调转化生长因子-β1和碱性成纤维细胞因子的表达，一定程度上抑制组织纤维化病变和增生性瘢痕的生长。于游等［27］开展的临床研究证明了川芎嗪具有抑制瘢痕疙瘩胶原的沉积、软化瘢痕的作用。针对兔耳瘢痕局部注射丹参川芎嗪注射液发现，瘢痕体积明显缩小，质地较前变软，其主要机制是通过降低增殖细胞核抗原蛋白（PCNA）阳性表达率和抑制羟脯氨酸（HYP）生成，达到减轻瘢痕的目的［28］。

4 中医传统外治疗法

4.1 针灸现代研究［29］表明，针灸对瘢痕组织的增生有一定抑制作用，还可以改善局部血液循环障碍和组织粘连，有助于皮损对后续药物的吸收。王伟瑛［30］、张敏博［31］针对外伤后增生性瘢痕，在外涂瘢痕止痒软化膏的基础上，用小面针进行围刺，主要方法是从瘢痕边缘斜15°进针，针尖朝向皮损中央，针距1～2 cm，留针30 min，起针后外敷中药面膜，面膜的主要组成是丹参、益母草、当归等活血化瘀药，其总有效率高达95%以上。李安等［32］针刺兔耳增生性瘢痕后，将瘢痕长轴首尾处的针接入电针仪，余针用艾条行温针灸，时长设置为20 min，治疗30 d后，治疗组瘢痕组织内白细胞介素-10（IL-10）含量明显升高，且病理结果显示成纤维细胞增生与炎症浸润情况有所改善。樊竹等［33］研究发现，电针与手针均可使瘢痕组织变薄、变淡、变软，随着治疗时间的延长，电针的强抑制作用便显现出来。

4.2 火针病理性瘢痕的发病机制，初期为气滞血瘀，后期可发展为气虚血瘀，而火针疗法作用广泛，有温经散寒、助阳益气、清热解毒、活血化瘀、祛风止痒、祛腐排脓、消癥散结等功效［34］。针对瘢痕的治疗，主要取其益气活血、祛风止痒的作用，在活血的同时益气，避免了活血伤正的问题。现代研究认为，火针灼热的针体进入瘢痕组织，可使局部过度增生的胶原蛋白坏死，从而被周围正常组织再生修复。如郑方［35］在临床上采用火针治疗瘢痕疙瘩发现，瘢痕组织瘙痒、疼痛消失，由四周向中央逐渐缩小变平，虽然治疗周期长，但随访未见复发和加重。

4.3 刺络拔罐刺络拔罐具有通经活络、行气活血、扶正祛邪等作用，马星等［36］采用火针结合拔罐放血法治疗病理性瘢痕，遵循的是《素问·针解》中“菀陈则除之者，出恶血也”的思想，患者局部瘙痒症状明显改善，瘢痕组织变平，1 年后随访未见复发。王寅教授治疗瘢痕疙瘩，仅在皮损处取穴，火针烧至红里透白，行针时快、准、狠，进针层次深达瘢痕底部，针刺后迅速拔火罐，血液或黏液尽出后取罐；此法既祛邪又温通，邪去则痛痒自止，进而局部刺激减轻、血供降低，瘢痕萎缩脱落［37］。在选择刺络拔罐治疗病理性瘢痕时，若是火针刺络，可直接作用于瘢痕组织，若选用三棱针，则需要在瘢痕边缘点刺，以减少对瘢痕组织的刺激，防止加重病情，同时可阻碍气血的运行，使瘢痕组织缺乏营养最终萎缩脱落。

4.4 梅花针梅花针叩刺是一种激发经络功能、调整脏腑气血，以防治疾病的方法。局部叩刺可达到活血化瘀、促进气血运行、改善微循环的目的。研究［38］表明，梅花针叩刺可以下调血管内皮生长因子的表达，改善瘢痕内持续缺氧状态，还可以提高血管通透性，减少血管生成，使增生性瘢痕逐渐变扁平。操作过程中，叩刺深度一般为2～3 mm，叩至皮损表面密集渗血，以生理盐水纱布擦拭、凡士林纱布覆盖，再用无菌纱布进行加压包扎，每2周1次即可。陈丹等［39］研究发现，梅花针联合辣椒素、积雪苷软膏可有效减轻烧伤后增生性瘢痕伴随的瘙痒症状，还可提高患者的睡眠质量，缓解焦虑、抑郁情绪。

5 讨论

病理性瘢痕的治疗，预防是关键。术后、创伤后要及时处理伤口、减轻炎症反应、选择减张缝合等，防止形成瘢痕。对于已成的瘢痕，西医治疗方案繁多，如手术切除、皮质类固醇皮损内注射、染料激光、点阵激光、光动力治疗等，临床效果显著但是易复发。而中医治疗病理性瘢痕，效果好、不良作用少、复发率低，但治疗时间较长、患者依从性较差。临床治疗本病，应准确评估皮损情况，充分发挥中西医结合的优势，科学治疗、提高临床效果、降低复发率。