基于阴火理论论治溃疡性结肠炎※

李秋桃,渠雅雯,靳桂春,苏娟萍

(1.山西中医药大学,山西太原 030024;2.山西省中医院,山西太原 030012)

溃疡性结肠炎是一种以易复发性和慢性持续性为特征的非特异性炎症性肠道疾病,临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便,其发生与遗传、地域、环境、饮食习惯等多种因素相关,且发病率呈逐年上升趋势,中医学中并无“溃疡性结肠炎”这一病名,根据其临床表现,该病属于中医“休息痢”“肠风”“脏毒”等范畴[1-2]。李东垣在《脾胃论》中首次提出阴火理论,阴火产生的根本原因为脾胃内伤、清阳下陷、气虚发热,溃疡性结肠炎的病位在肠,李东垣创立的“补脾胃、升阳气、泻阴火”等治法为溃疡性结肠炎的治疗提供了新的思路[3]。

1 阴火理论

阴火理论诞生于金元时期,由李东垣创立。张承坤等[4]从概念史的角度出发,认为“阴火”一词最初源于自然界真实存在的事物,金元名医李东垣所论之阴火是指脾胃气虚、升降失常引起的下焦病理之火,近代医家先后将阴火的概念范围扩大,最终形成阴火是指一切内伤引起的虚性火邪的观点。郭程程等[5]总结出阴火学说的起源有阴虚内热说和壮火散气说2种,阴火学说的内涵有阴火即心火说、阴火即肾火说、阴火即脾胃火说、阴火即脉中伏火说、阴火即三焦火说、阴火即相火说6种。李菲[6]研究得出,李东垣认为阴火的产生是由脾胃虚弱、化生无源、气血不足、心火亢盛,导致阳陷阴中,阴血伏火。白建英等[7]认为阴火是脾胃虚损所产生的一种火热邪气,其产生的基本病机为内伤脾胃、脾胃气虚、清阳不升,故治疗应以“益气升阳”“甘温除热”为主法,若阴火亢盛,可加少量泻火药。李沅骋等[8]提出阴火产生的基本病机为脾胃不足,留湿于下,郁极而冲逆。对于阴火的具体内涵至今莫衷一是,笔者认为阴火是脾胃衰弱所产生的内伤之火,阴火发病特征为攻上犯中,乘下窜外。

2 阴火理论与溃疡性结肠炎的联系

2.1 病因联系 李东垣主张饮食劳倦、情志内伤致脾胃气虚,清阳不升,发为阴火,现代医者对溃疡性结肠炎病因的认识,与李东垣对阴火产生原因的认识并无二致。张声生教授认为溃疡性结肠炎病因为素体脾胃虚弱,受外感邪气、情志失调、饮食不节等因素影响,寒热之邪乘虚客于肠间或寒热内生,寒热内蕴常与湿邪胶着,进而导致气滞血瘀,肠膜脉络受损,下痢脓血[9]。彭艳红[10]认为外感六淫、饮食不节、情志失调等均可通过损伤脾胃功能而引发溃疡性结肠炎。陆金根教授指出精神紧张、忧虑过度可引起肝失疏泄,横逆犯脾,致使脾失健运,湿浊内生,湿热蕴肠,发为溃疡性结肠炎[11]。总之,溃疡性结肠炎由外感六淫、饮食失节、情志内伤等单独或协同作用损伤脾胃,致脾胃虚弱,元气不足,阴火炽盛,损伤肠络,发为本病[12]。

2.2 病机联系 阴火理论着眼于脾胃升降,溃疡性结肠炎病位虽然在肠,但与脾胃关系密切,脾胃升降失序、元气不充、阴火炽盛是溃疡性结肠炎发病的核心病机。脾胃属土,土为万物所归,脾主升清,胃主降浊,脾以升为健,胃以降为顺,脾胃为气机升降的枢纽。脾胃功能正常是元气充盛的基础,《脾胃论·脾胃虚实传变论》云:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气;若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”脾主运化,水谷精微经脾胃运化,布散周身,充养元气,元气充盛则阴火潜藏。若脾胃虚弱,元气不充,阴火无法潜藏,灼伤肠络,则下痢脓血,发为溃疡性结肠炎。

2.3 临床表现相关性 阴火发病特征为攻上犯中、乘下窜外,攻上则头疼目眩、面赤,犯中则纳呆食减,乘下则便溏、泻痢,窜外则周身燥热、四肢烦重、懒怠嗜卧。溃疡性结肠炎临床主要表现为便血、腹泻、腹痛、便有黏液等,与阴火发病特征有颇多相似之处[13]。

3 从阴火理论论治溃疡性结肠炎

3.1 补气升阳为主 溃疡性结肠炎的基本病机为脾胃虚弱、元气亏虚、阴火炽盛,治疗应以补气升阳为主[14]。《脾胃论·饮食伤脾论》云:“胃既伤,则饮食不化,口不知味,四肢倦困,心腹痞满,兀兀欲吐而勿食,或为飧泄,或为肠澼。”《素问·藏气法时论》言:“脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之。”采用人参、黄芪、甘草之类,甘温之品,健脾益气,脾气健则饮食得消,胀满得除,精微四布,充实四肢;苍术、白术之类,为味苦之品,苦能燥湿,脾贵在运,燥湿健脾以助运化。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云:“胆者,少阳春升之气,春气生则万物安,故胆气春升,则余脏从之,胆气不升,则飧泻肠澼,不一而起矣。”在少阳胆气的作用下,脾主运化升清才可正常运行,风药升阳,柴胡、升麻、羌活、独活之类皆属风药,柴胡、升麻引清气,少阳之气升则胃气从之,引胃气升腾,谷气上行,合理使用风药,借风药鼓荡祛邪之力,祛除初伏水湿之地的邪气,可升举阳气,升清降浊[15-16]。

3.2 清泻阴火为辅 溃疡性结肠炎患者若见口臭、舌干、身热、面赤、舌苔黄腻等热盛之症,应注意清泻阴火。《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》曰:“先补其阳,后泻其阴,脾胃俱旺而复于中焦之本位,则阴阳气平矣。”在补气升阳的基础上,稍佐苦寒直折的治标之法亦为正治,风药升阳泻阴火为治病之本,苦寒直折泻阴火为治标之法,临床应根据患者病情评估火象轻重,取苦寒之品以泻阴火,如黄连、黄芩等。黄连味苦、性寒,现代药理研究发现,黄连具有较好的止泻作用,其作用机制可能与减轻结肠黏膜炎性损伤,上调肠黏膜上皮细胞中AQP3和AQP4基因和蛋白的表达有关[17]。黄芩具有清热燥湿、泻火止血之功,现代药理研究发现,黄芩具有抗炎作用,可有效缓解肠道炎症,其机制与黄芩苷和黄芩素抑制白细胞介素-33和核因子κB(NF-κB)p65的表达有关,但临床应用苦寒之品时,应注意中病即止,避免过用苦寒阻碍阳气生发,碍脾伐胃[18]。

3.3 兼以调和气血 溃疡性结肠炎表现为黏液脓血便,应遵循“调气则后重自除,行血则便脓自愈”之旨,治疗应兼以调和气血。在气分者以湿热胶着为特点,表现为无便血,以黏液为主,大便次数增多,治疗应选用苦寒药清热祛湿,如黄芩、黄连、黄柏等,甘寒药祛湿利小便,如泽泻、茯苓、车前草等,酸寒药缓急止痛,如白芍、乌梅等;在血分者以火伤血分为主,表现为便血,夹有黏液,大便次数增多,治疗应选用清热凉血药,如丹参、大蓟、小蓟等,治标之法不可多用,量不宜大,药味不宜多,以防阳气升发不利[19-20]。此外,对于便血明显的溃疡性结肠炎患者,可加白及、地榆、槐花炭、白头翁、石榴皮、诃子等涩肠止泻,收敛止血。

4 验案举隅

患者,男,34岁,2019年3月6日初诊。主诉:间断大便溏泄伴黏液脓血10年。患者10年前出现大便溏泄,日行5～7次,伴黏液脓血,于外院行电子结肠镜检查示:溃疡性结肠炎(全结肠型)。患者10年来病情缠绵难愈,反复发作,常因工作劳累、情志不佳、饮食不当等因素诱发或加重,自行长期口服美沙拉秦肠溶片(每次2片,每日3次),但效果不佳。刻下症:大便溏泄,伴黏液脓血,血色暗红,日行10余次,偶有腹痛,口干,舌痛,恶心,神疲乏力,精神倦怠,小便调,纳呆,眠可,舌淡,苔薄黄,脉沉。西医诊断:溃疡性结肠炎。中医诊断:久痢。辨证:脾气亏虚,阴火炽盛,气血失调。治则:健脾升阳,清泻阴火,调气行血。处方:升阳益胃汤加减。药物组成:太子参15 g,黄芪10 g,黄连片6 g,白术15 g,法半夏10 g,陈皮10 g,茯苓15 g,泽泻20 g,羌活10 g,独活10 g,防风10 g,柴胡10 g,白芍15 g,葛根30 g,石榴皮30 g,诃子肉10 g,地榆15 g,槐花炭15 g,乌梅10 g,炙甘草10 g,生姜3 片,大枣5 个。7剂,每日1剂,水煎200 m L,早晚饭前30 min分服。

2019年3月15日二诊:患者神疲乏力减轻,精神倦怠好转,大便溏泄次数减少,日行5～8次,伴黏液脓血便,腹痛,口干,舌痛,在初诊方基础上加黄芩片10 g,木香10 g,当归10 g,14剂,服用方法同前。

2019年4月1日三诊:患者口干、舌痛减轻,纳食增加,大便稍有成形,日行4～6次,伴黏液脓血便,在二诊方基础上去黄芩片,14剂,服用方法同前。

2019年4月16日四诊:患者大便基本成形,日行3次,偶伴黏液脓血便,在三诊方基础上去石榴皮、诃子、槐花炭,14剂,服用方法同前。3个月后随访,患者大便正常,不伴黏液脓血便,精神好转,饮食增加。

按语:本案患者为年轻男性,长期因工作劳累、情志不佳、饮食不当等因素致脾胃气虚,元气不充,阴火炽盛,乘下损伤肠络而发为久痢。阴火发病特征为攻上犯中、乘下窜外,攻上则口干、舌痛,犯中则纳呆、恶心,乘下则大便溏泄、下痢脓血,窜外则神疲乏力、精神倦怠,故治疗应以健脾升阳、清泻阴火、调气行血为原则,处以升阳益胃汤加减。方中太子参、白术健脾益气;黄芪、防风补脾益肺;柴胡、羌活、独活、葛根升阳化浊;茯苓、泽泻利水渗湿;黄连清热泻火;半夏、陈皮理气健脾;白芍、乌梅养血敛阴;石榴皮、诃子、地榆、槐花收敛止血;甘草、大枣、生姜调和诸药。诸药合用,共奏阴阳同治、气血并调之功。二诊时,患者症状好转,但仍有口干、舌痛、腹痛,故在初诊方基础上加黄芩清热泻火,加木香、当归行气止痛。三诊时,患者口干、舌痛减轻,遂去黄芩,以免苦寒阻碍阳气升发。四诊时,患者大便基本成形,偶伴黏液脓血,遂去石榴皮、诃子、槐花等收敛止血之品。3个月后随访,患者症状明显改善。