基于六经病欲解时理论治疗失眠验案

邢丹钰,王海荣

(天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300073)

失眠是以频繁、持续的入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的疾病,主要表现为入睡困难、易醒、早醒、醒后难以入睡,患者睡眠量不足,睡眠质量不佳,严重影响其日常生活、工作[1-2]。研究显示,慢性失眠可使血清25-羟维生素D3水平降低,从而影响患者的睡眠质量、抑郁程度和认知功能,可能导致轻度认知功能障碍及右侧海马区神经元受损[3-4]。据调查,中国失眠人群占总人口的45.2%,且失眠发病率逐年上升[5]。目前临床治疗失眠常用的药物包括苯二氮类(如艾司唑仑、劳拉西泮等)和非苯二氮类(如唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆等),但使用安眠药可能会产生头晕、乏力、嗜睡、记忆力下降、药物依赖等问题,因此中医治疗失眠的优势被人们认可。

中医将失眠称为“不寐”,《灵枢·邪客》记载失眠的原因为:“厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷满,不得入于阴,阴虚故目不瞑。”即阳盛而阴衰,阴阳失交。六经病欲解时源于《伤寒论》,依照《黄帝内经》中“开阖枢”理论对三阴三阳时空节点的指导,在治疗失眠时,参考欲解时的六经属性,将人体阴阳与天时相应,选取对应经方,助阳入阴[6]。该文介绍笔者在跟师学习中记录的以六经病欲解时理论指导临床治疗失眠验案3例。

1 太阳、太阴病欲解时

患者,女,40岁,2022年6月15日初诊。主诉:失眠2年,加重1周。患者2年前因压力过大出现失眠,表现为易醒,醒后难以入睡,多梦,先后就诊于多家医院,曾口服艾司唑仑等药物,也曾配合中药治疗,失眠有所改善,但时有波动,近1周患者无明显诱因出现失眠加重,遂至我科寻求进一步治疗。刻下症:失眠,每晚22:00—23:00入睡,次日凌晨3:00易醒,醒后难以入睡,中午12:00可以睡约1 h,多梦,头昏,偶有头痛,精神较弱,时心悸,自汗出,恶风,纳稍差,时有腹胀,小便调,大便溏,舌黯,苔薄白,脉缓无力。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐。中医证型:脾阳虚。治法:温补脾阳,调和气血。予桂枝汤合附子理中汤加减。处方:桂枝15 g,白芍15 g,龙骨30 g(先煎),牡蛎30 g(先煎),川芎15 g,大枣12枚,炙甘草30 g,干姜10 g,党参片15 g,白术15 g,炮附片10 g(先煎)。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2022年6月22日二诊:患者睡眠时间延长,约次日凌晨4:30易醒,醒后可入睡,多梦缓解,头昏基本消失,精神尚可,心悸、汗出均有缓解,纳略差,腹胀减轻,小便调,大便时溏,舌黯,苔薄白,脉稍有力。上方干姜加至15 g,继服1周。

2022年6月29日三诊:患者自诉可睡到凌晨5:30,余症基本消失,大便时溏。嘱患者改服附子理中丸(北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂,国药准字Z11020528,9 g/丸),每次1丸,每日3次,服药半个月后痊愈。

按语:本案患者每晚22:00入睡,凌晨3:00易醒,符合太阴病欲解时“从亥至丑上”。患者纳差、腹胀、便溏,与《伤寒论》第273条“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”相应,其脉缓而无力,亦为太阴主脉,故辨为太阴病,予附子理中汤以温中健脾。方中附子温中助阳,干姜辛热,助附子补阳,党参、白术、甘草甘温补虚。患者中午12:00可入睡,符合太阳病欲解时“从巳至未上”,且患者有汗出、恶风、头痛、脉缓之症,与《伤寒论》“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”相应,故辨为太阳病,予桂枝汤以安中健胃滋液。方中桂枝、芍药调和营卫,生姜、甘草、大枣助桂枝补益胃气,增加津液。根据上述分析可知,此案为太阳太阴合病,以桂枝汤合附子理中汤为基础方,患者多梦,加龙骨、牡蛎镇惊安神;舌黯,恐有瘀血,加川芎活血化瘀,同时祛风止痛,以缓解头痛。根据三阴三阳“开阖枢”理论,太阳太阴均为“开”,张介宾认为“太阳为开,谓阳气发于外,为三阳之表也”“太阴为开,居阴分之表也”,指功能体现在向外向上,宜开不宜闭[7]。患者机体“开”的功能失常,阳居于外而不入于阴,阴阳失交,故不寐。选取太阳、太阴对应经方,调整阴阳,阴平阳秘,则不寐自除。

2 少阳病欲解时

患者,女,35岁,2022年8月10日初诊。主诉:失眠10 d。患者10 d前与他人争吵后出现失眠,整夜无法入睡,患者不愿吃西药,遂至我科门诊寻求中医治疗。刻下症:失眠,整晚不能入睡,唯有早上8:00左右能睡1 h,多梦,头昏,口苦,口干,时胸胁胀痛,心烦,纳差,小便黄,大便干,3 d一行,舌边尖红,苔黄稍腻,脉弦。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐。中医证型:邪犯少阳。治法:清热疏肝,和解少阳。予小柴胡汤加减。处方:柴胡30 g,黄芩片15 g,清半夏15 g,党参片15 g,生姜15 g,龙骨15 g(先煎),牡蛎15 g(先煎),寒水石15 g(先煎),茯苓15 g,炒酸枣仁10 g,黄连片6 g,大黄6 g,炙甘草10 g,大枣6枚。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2022年8月17日二诊:患者自诉服药2剂后可在晚上睡2 h,7剂服完后可睡4～5 h,余症皆有改善,舌边略红,苔稍黄,脉弦。上方去黄连片,大黄加至9 g,患者继服1周后睡眠恢复正常,余症皆消。

按语:该患者整晚不能入睡,唯早上8:00左右可入睡,属于少阳病欲解时“从寅至辰上”,根据三阴三阳“开阖枢”理论,少阳为“枢”,为枢纽之意,张介宾谓之“阳气在表里之间,可出可入”,少阳位于半表半里,为沟通表里脏腑阴阳的枢纽。该患者平素脾气暴躁,因与人争吵导致肝气郁滞,气郁而化火,心肝火旺,致少阳枢机不利,外不能使太阳开,内不能使阳明阖,使阳不入于阴而不寐[8]。患者口干口苦、胸胁胀痛、纳差,亦符合少阳病表现,故从少阳病论治。以小柴胡汤为基础方和解少阳,调整阴阳。方中柴胡清透少阳之邪,疏气机之郁滞;黄芩苦寒,清少阳之热,配合柴胡和解少阳;清半夏、生姜和胃降逆;党参、甘草、大枣扶助正气。余药效仿柴胡加龙骨牡蛎汤之意,患者多梦,加龙骨、牡蛎以镇惊安神,又恐重镇力度不够,故加寒水石;心肝火旺,加黄连清心火,加大黄泄热通腑,加茯苓、酸枣仁宁心安神。全方共奏清热和解、镇惊安神之功。

3 厥阴病欲解时

患者,男,48岁,2022年9月25日初诊。主诉:失眠1个月余。患者1个月前无明显诱因出现失眠,口服艾司唑仑后出现头昏、嗜睡,遂至我科门诊寻求中医治疗。刻下症:失眠,凌晨1:00才能入睡,卧起不安,4:00易醒,醒后难以入睡,头昏,口干,口渴,心烦,足冷,纳可,腹胀易矢气,小便清长,便溏,舌红少苔,脉细无力。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐。中医证型:寒热错杂。治法:清上温下。予乌梅丸合栀子厚朴汤加减。处方:乌梅30 g,细辛3 g,桂枝15 g,党参片15 g,炮附片10 g(先煎),花椒10 g,干姜10 g,黄连片6 g,黄柏10 g,当归5 g,栀子10 g,厚朴10 g。7剂,水煎,每日1剂,早晚分服。

2022年10月2日二诊:患者凌晨12:00可入睡,5:30醒,口干、口渴、心烦明显减轻,头昏、卧起不安缓解,足冷、小便清长稍缓解,纳可,稍腹胀,仍易腹泻,舌略红,少苔,脉细无力。上方炮附子、干姜加至15 g,继服1周,睡眠基本正常,余症基本消失,嘱患者改服乌梅丸(云南腾药制药股份有限公司,国药准字Z53020389,3 g/丸)以巩固疗效,每次2丸,每日3次。服药10 d后痊愈。

按语:患者凌晨1:00才能入睡,4:00易醒,符合厥阴病欲解时“从丑至卯上”。根据三阴三阳“开阖枢”理论,厥阴为“阖”,“阖”即闭也,指厥阴闭合、闭藏的功能。《素问·至真要大论》曰:“厥阴何也? 曰:两阴交尽也。”厥阴为阴尽阳生,由阴转阳,厥阴病则阴阳不能交接,故使人不寐。厥阴具有收敛阴气、升发阳气的特点,厥阴为阴之极,故有寒,患者表现为足冷、小便清长、易腹泻[9];由阴转阳,阳气升发,故有热,患者表现为口干口渴、心烦、舌红少苔[10]。治以乌梅丸清上温下。柯琴在《伤寒来苏集》中论述乌梅丸之功用:“仲景制乌梅丸方,寒热并用,攻补兼施,通理气血,调和三焦,为平治厥阴之主方。”方中乌梅敛阴涩肠止泻;细辛、桂枝、炮附片、花椒、干姜温中健脾,燥湿止泻,治疗下寒;黄连、黄柏清热,治疗上热;党参、当归补益气血,又恐当归有滑肠之弊,故用量较小。患者心烦,腹胀易矢气,卧起不安,与《伤寒论》第79 条“伤寒下后,心烦,腹满,卧起不安”相应,选用栀子厚朴汤以清热、除烦、理气,方中栀子泄热除烦,厚朴行气导滞消胀。二诊时根据患者症状,上热明显减轻,下寒依旧,考虑温药用量不足,故炮附片、干姜用量各增加5 g。由此可知,虽乌梅丸治疗寒热错杂之证,但临床上需根据患者实际症状,考虑寒热轻重,调整药物比例。

4 讨论

睡眠是阴阳得以交接的表现,张志聪认为:“日暮在外阳气将尽,而阴气渐盛,则目瞑而卧。平旦在外之阴气将尽,而阳气渐盛则寤矣,次阴阳之外内也。”入夜后阳气入于阴,则能入睡,黎明时阳气逐渐强盛则清醒。中医称失眠为“目不瞑”“不寐”“不得眠”等,认为该病的病机有肝郁化火、痰热内扰、心脾两虚、心肾不交、心虚胆怯等,但究其根本原因无外乎阴阳,阳盛则不得入于阴,阴虚则不得纳阳,阴阳失交,则发不寐。《灵枢·大惑论》曰:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”“卫气之留于阳也久,故少瞑焉。”叶天士认为:“脏液内耗,阳气不交于阴,令人寤不成寐。”故以阴阳为基础治疗失眠。

《灵枢·邪客》曰:“天有昼夜,人有卧起,此人与天地相应者也。”人体与自然相似、相应,健康与疾病皆与天地阴阳之气变化相关。《伤寒论》六经病欲解时对三阴三阳开阖规律进行总结,基于“天人相应”的整体观,将人体内阴阳二气的运动变化规律与时间、空间结合,得出六经阴阳开阖昼夜时间节律:“太阳病欲解时,从巳至未上”“阳明病欲解时,从申至戌上”“少阳病欲解时,从寅至辰上”“太阴病欲解时,从亥至丑上”“少阴病欲解时,从子至寅上”“厥阴病欲解时,从丑至卯上”,并以此治疗失眠。因各经欲解时有重叠,故欲解时的首个时间对于用此规律判断失眠属于哪一经较为重要,即巳时辨为太阳,申时辨为阳明,寅时辨为少阳,亥时辨为太阴,子时辨为少阴,丑时辨为厥阴[6]。

值得注意的是,历代医家多从“欲解”论述“欲解时”,认为“欲解时”指疾病缓解时,这些观点限制了“欲解时”的临床应用范围。龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授认为应将其理解为疾病相关时,即“欲解时”亦为“欲剧时”[11]。某经在对应时辰经气最旺,相较于其他时辰,更容易在与邪气的斗争中获胜,如邪气不盛,正气在此段时间内可借助旺盛之经气祛邪外出,则机体有向愈之机,此为“欲解时”,但若正邪相当甚至邪气更盛,交争时症状反而加重,此为“欲剧时”。

应用六经“欲解时”理论治疗失眠,将人体之气与自然之气相应,得天气之助,调整机体阴阳之气的升降出入,使阳交于阴,故可夜瞑[12]。在治疗时,应以该理论为基础,但不能拘泥于此法,须遵循《伤寒论》中“病脉证并治”原则,与辨病、脉象、辨证相结合,气血阴阳、寒热虚实均需考虑,真正做到“观其脉证,随证治之”。