国医大师王庆国辨治新型冠状病毒感染后失眠经验探讨*

邵威，邵奇，赵京博，王庆国

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100020）

新型冠状病毒（2019-nCoV）感染以发热、干咳、乏力为主要表现。然而由于新型冠状病毒对人体器官的损害[1]，很多患者乏力、胸闷、失眠、焦虑等症状在核酸转阴后不仅没有得到缓解，反而形成了加重的趋势。因此在2021 年10 月，世界卫生组织已将“新型冠状病毒感染后状态” 认定为一种新疾病[2]。Huang 等[3]随访观察新型冠状病毒感染住院患者的结果显示：大多数患者出院后半年内仍有至少1 个长期症状，其中失眠（占26%，437/1 655）是最常见的症状之一。

失眠常以入睡困难、眠浅易醒、睡眠多梦、早醒或醒后难以复睡为主要临床表现。对此，西医目前以镇静催眠、抗焦虑等精神类药物治疗为主。然此类药物往往具有依赖性，给根治失眠带来不小的困难，甚则临床上还不乏服药后症状未见明显改善的新型冠状病毒感染后失眠（下文简称新冠后失眠）患者，而中医在该病治疗上却有独特的优势和不俗的效果。

王庆国教授，国医大师，全国名中医，第五、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京中医药大学终身教授，师从伤寒泰斗刘渡舟先生。王教授数十年来致力于经方的研究，熟谙张仲景之学，善用经方治疗各类内伤杂病。临证时，王教授重视病—证—症—势的诊疗模式，辨病为先，病下分证，据症加减，因势利导，病证结合，方证相应。王庆国教授通过大量的临床总结，认为新冠后失眠的核心病机为太少不和，营卫失调，故而从枢机、营卫入手，临床疗效甚佳。笔者有幸跟随王教授学习，现将王庆国教授治疗新冠后失眠的经验整理如下。

1 辨病析机—太少不和

此次新型冠状病毒感染患者临床主症多见发热、乏力、干咳、腰身疼痛等，司外揣内将其辨证为寒湿袭表证。湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，性黏滞，致病缠绵难愈，因而多数患者在核酸转阴后很长一段时间里仍有表证存在。同时，新冠后失眠的来诊患者，常伴有少阳病之烦躁易怒、焦虑、抑郁等症状，且两者互为因果，常常恶性循环，故而病情较重，邪入较深。因此王教授认为，新冠后失眠是应激反应之后人体植物神经功能紊乱的一种表现，根据临床症状可分析其核心病机为太少不和、营卫失调[4]。所谓太少不和，即太阳为先，少阳为后，由表入里，至半表半里，导致太阳与少阳经气不和。太阳为开，主表，乃营卫之总司、六经之藩篱。太阳不和，则营卫失调，卫气不能入于阴而致失眠；少阳为枢，五行属木，禀条达疏泄之性，具启陈致新之能。少阳不和，则表里、内外、阴阳不调，气血津液枢转无力，使得周身气机运动亦因之而郁，阳不入阴而致失眠。太少不和则太阳、少阳两经经气不利，脉络失养，营卫失调；脏腑失养而致枢机不利，肝失条达、胆气不舒、三焦不畅、气血乏源。

2 因证选方—柴胡桂枝汤

针对新冠后失眠太少不和的核心病机，王教授常选用柴胡桂枝汤以和解太少两经。《伤寒论》146 条言：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”文中“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼”属于太阳表证不解。太阳先病，六七日其邪不解，表邪传里，见“微呕，心下支结”之少阳证。太阳先病不解而内传少阳，故张仲景言外证未去，此即为太少不和，处以柴胡桂枝汤。本方取小柴胡汤、桂枝汤各用半量，合方而成，以桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草之桂枝汤治太阳之表；以柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草之小柴胡汤治少阳半表半里。因此柴胡桂枝汤可解太阳少阳两经之邪，可以利肝胆，理脾胃，畅气机，和营卫，气血阴阳并治。王庆国教授认为张仲景将两方相合，不仅为后世创合方之典范，同时极大地拓展了其应用范围，起到了事半功倍的效果。也正因为柴胡桂枝汤适应证广泛，王庆国教授将其称为万能调理方。

现代药理也表明，柴胡桂枝汤的煎液和各种浸膏中含有桂皮醛、桂皮酸、柴胡皂苷、芍药苷和生姜成分，主要有镇静，抗惊厥的作用[5]。综上，对于太少不和之新冠后失眠，王庆国教授主张治以外解太阳，内利肝胆，调和营卫之法，以柴胡桂枝汤为主方进行加减化裁。

3 据症加减—用药经验

王庆国教授对新冠后失眠的治疗经验独到，病证之下，王教授会根据患者的症状进行加减用药。而这些加减在长期的临床实践中也形成了经验组合，精简灵验，据症加入方中有画龙点睛之妙。

3.1 巧用人参—扶正安神 人参性温，味甘、微苦、微温，归脾、肺经，有大补元气、复脉固脱、生津养血、安神益智之功效。《神农本草经》言：“人参，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气。”王庆国教授认为，治疗伴有焦虑、抑郁症状的失眠，最好的安神定志类药物并非龙骨、牡蛎，而是人参。有研究表明人参具有很好的抗焦虑、抗抑郁作用[6]。同时，邪之所凑，其气必虚。新型冠状病毒属寒湿之邪，病久必伤人体正气，而新型冠状病毒感染后患者也常常可见气短、乏力等正气不足之象。此时加入人参可以扶正祛邪而不留寇。人参益气，正气充足，其邪自不能留，故能除邪气，安精神。故王教授在临床上诊治新冠后失眠患者常予人参10 g。

3.2 活用对药 对药，是临床常用且相对固定两味药的配伍组合，是中药配伍中的最小单位，具有组成结构简单、配伍取效明确的特点，这样的配伍组合可发挥协同增效的作用[7]。

3.2.1 半夏、夏枯草—交通阴阳 半夏性温，味辛，有小毒，归脾、胃、肺经，有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之效。而王教授在临床上治疗失眠患者时，常常加入半夏，取其交通阴阳，安神助眠之功效。半夏治疗失眠最早见于《黄帝内经》云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”

夏枯草性寒，味辛、苦，功能清肝泻火、明目、散结消肿。明代王肯堂《灵兰要览》记载夏枯草有治疗不寐之效。而现代药理研究也表明夏枯草具有很好的镇静催眠作用[8]。

王教授在临床上常将两味药配合使用，组成治疗失眠的方剂—双夏汤。《本草纲目》记载夏枯草为“夏至后即枯，盖禀纯阳之气，得阴气则枯”；半夏为“五月半夏生。盖当夏之半也，故名”。半夏禀夏气方生，喜阳而恶阴；夏枯草至夏则枯，喜阴而恶阳，两药性异，配伍使用顺应阴阳相互转化的自然规律，阴阳交通，阳得以入阴，阴得以守神，故能起到安神催眠的作用。

3.2.2 熟地黄、肉桂—滋阴补肾 熟地黄性微温，味甘，归肝、肾经，功能补血滋阴，益精填髓。本品味甘滋润，入肝肾善于滋补阴血，是治疗肝肾阴虚证之要药，古人言其“大补五脏真阴”。《本草从新》言：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴，聪耳明目，黑发乌须，为壮水之主药。”

肉桂性大热，味辛、甘，归肾、脾、心、肝经，有补火助阳、引火归元、散寒止痛、温通经脉之功效。以其温热之性，可补命门之火，益阳消阴，为治疗下元虚冷之要药，对上热下寒的患者还能起到引火归元的作用，使浮于上焦的虚火归于肾元。

张景岳言：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”故以肉桂配伍熟地黄组成对药，有“阳中求阴”之妙。王庆国教授临床上见舌红、阴血不足的患者，常加入此药对，并重用熟地黄至30 g 以上，每每取效。阴血不足者常易致虚阳上浮，予少量肉桂还可引火归元。

3.3 妙用角药 角药是在中医基础理论指导下，由3 味或者3 味以上的药物组合而成，其配伍较之对药更加精妙，针对病机也更为复杂，临床适用范围更广。

3.3.1 琥珀粉、生龙骨、煅牡蛎—镇心定惊 琥珀性平，味甘，归心、肝经，有镇静安神、活血化瘀、利尿通淋的功效。心主血主神，肝藏血舍魂。琥珀质重能镇，入心肝两经，故能镇心安神、定惊。《名医别录》载琥珀：“安五脏，定魂魄，消瘀血，通五淋。”现代药理研究表明，琥珀酸具有中枢抑制作用[9]，可以抗惊厥。因琥珀难溶于水，故当以粉末汤药送服。

龙骨性平，味涩、甘，归心、肝、肾经，有镇心安神，平肝潜阳，收敛固涩的功效，为重镇安神的临床常用药。对于心神不宁、心悸失眠、健忘多梦等症状有较好的效果。黄元御也因此在《长沙药解》中言其：“敛神魂而定惊悸。”

牡蛎性微寒，味咸，归肝、胆、肾经，有滋阴潜阳、重镇安神、软坚散结、收敛制酸的作用。《长沙药解》言：“敛心神而止惊。”牡蛎质重能镇，常与龙骨相须为用，如《伤寒论》中的桂甘龙牡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，皆因其敛神而止惊。

王教授临证常以琥珀、生龙骨、煅牡蛎共同入药，称为“定惊三味”，辨证加入方药中使用，对于新冠后失眠兼见心胆虚怯，睡眠易惊、易醒，甚则彻夜难眠的患者，多有显效。其中龙骨生用、牡蛎煅用源自《伤寒论》，第107 条柴胡加龙骨牡蛎汤、112 条桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤和118 条桂枝甘草龙骨牡蛎汤等条文方后注皆有“龙骨”“牡蛎，熬”的使用方法，因此王教授一直沿用生龙骨、煅牡蛎的搭配。

3.3.2 甘草、大枣、浮小麦 甘草性平，味甘，归心、肺、脾、胃经，功善补脾益气、清热解毒、缓急止痛。《日华子本草》谓其能“安魂定魄，补五劳七伤，一切虚损，惊悸，烦闷，健忘。通九窍，利百脉，益精养气”。

大枣性温，味甘，归脾胃、心经，有补中益气、养血安神的功效，在《神农本草经》被列为上品。《神农本草经》称其：“味甘平，主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气、少津液、身中不足，大惊。”

浮小麦性凉，味甘，归心经，有固表止汗，益气除热之功。《灵枢·五味》提到“心病者，宜食麦”。因其甘凉入心经，故又能益心气、养心液以安神志，除脏躁之热而为治脏躁之佳品。

此3 味药相合即为《金贵要略》之甘麦大枣汤，以小麦养心补肝、安神除烦，以甘草、大枣润燥缓急、补脾益气、资助化源、调和阴阳。心主血，肝藏血，脾生血，心肝脾之血充，则五脏之阴亦旺，脏躁自除。王庆国教授常将此组角药用于焦虑、抑郁、悲伤欲哭症状较重的新冠后失眠患者，验之临床，常有疗效，然其中浮小麦、炙甘草必须重用至30 g 以上，方易见功。

4 典型病案

患者女性，28 岁。2023 年1 月15 日就诊。自述2022 年12 月感染新型冠状病毒，1 周后核酸转阴，继而出现入睡困难，睡后眠浅易醒，心悸，气短，虚汗多，干咳。舌质淡嫩，苔白腻中厚，脉沉弱。中医诊断：不寐。中医辨证：太少不和，气血两虚。拟柴胡桂枝汤加减：柴胡10 g，酒黄芩10 g，法半夏15 g，桂枝10 g，白芍15 g，生姜15 g，炙甘草25 g，大枣30 g，人参10 g，生黄芪45 g，当归15 g，浙贝母15 g，炒苦杏仁10 g 蜜百部10 g，生龙骨15 g，煅牡蛎15 g，炒酸枣仁20 g，麦冬20 g，醋五味子6 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，分早晚温服。

2023 年1 月29 日复诊：患者睡眠大为改善，咳嗽近愈，外出头痛，每天大便少、不成型，仍有心慌、乏力，胸闷。舌淡，苔薄黄。前方去浙贝母、炒苦杏仁、蜜百部，加桑叶20 g，夏枯草20 g，生大黄3 g，炒槟榔10 g，麸炒枳实30 g，生白术20 g，防风10 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，分早晚温服。

按语：此案为王庆国教授治疗新冠后失眠的典型病例。患者新型冠状病毒感染后正气已伤，太少不和，枢机不利，营卫不调，卫气不得入于阴导致不寐。故王教授以和解太少为主要治法，并以柴胡桂枝汤作为主方进行加减。患者入睡后眠浅易醒，故加入生龙骨、煅牡蛎镇惊安神；心悸、气短、虚汗多为气血不足，故加入黄芪、当归补气养血，加入酸枣仁养血安神；干咳，加入浙贝母、炒苦杏仁、蜜百部降气化痰止咳，加入麦冬、五味子为生脉饮养阴生津。14 剂后患者复诊时即诉睡眠大为改善，咳嗽减轻，效果显著，故去掉浙贝母、炒苦杏仁、蜜百部；大便少，不成形加入大黄、枳实、槟榔行气通便；仍有心悸、气短、虚汗，外出时头痛，加入白术、防风为玉屏风散，益气固表止汗。2 诊过后患者失眠病情已经近愈，可见王教授所处之药配伍精当，切中病机，故疗效显著。

5 小结

新冠后失眠和焦虑、抑郁的状态，多数情况下是同时存在的，不加重视往往会导致恶性循环。王教授以中医之理法方药治疗此病经验颇丰，疗效显著，但临证应用时，还需灵活变通。