基于“肺朝百脉、主治节”探讨心房颤动的辨治*

孙非非，王智先，袁宏伟，刘岩，杜武勋

（天津中医药大学第二附属医院心内科，天津 300150）

心房颤动是最常见的心律失常之一，以局灶性异位电活动和折返为其主要特征，是导致血栓性疾病、心力衰竭、认知功能障碍等一系列疾病的重要诱因及致死因素。西医对心房颤动防治取得了长足进步，药物、导管消融手术（如射频消融术、冷冻球囊消融术等）、同步直流电复律、左心耳封堵术等治疗手段日趋成熟，极大地改善了患者的预后，但也存在一些防治难点与盲区，如药物治疗的耐受性及安全性、消融术后易复发、转复后难维持窦性心律等诸多问题。中药因其改善症状明显、减少房颤发作次数、控制心室率等诸多优势而备受临床推崇[1]。心房颤动据其表现归属于中医“心悸”“怔忡”范畴，多数医家将其病机概括为气血阴阳亏虚，心体失养，或邪扰心神，神不安位。心主血脉，肺主气生血，行治节而调控生命节律，由于肺气贯通于百脉，肺之“治节”对人体生命节律性具有平衡节度的作用，故能协助心脏诱发“心机之跳动”与“心血之循环”，若肺气不充，或失于宣降，则百脉循行失约，治节不出则易影响脉律及心率，从而引发心律失常，因此病变涉及血-脉-心-肺功能紊乱。《黄帝内经》提出“肺朝百脉、主治节”，涵盖肺助心行血、通调水道、调控节律等多重内涵，揭示了气、血、脉、心与肺之间不仅在生理上相互联系，而且在病理情况下相互影响，因此，“肺朝百脉、主治节”对丰富和完善中医藏象理论及指导心房颤动的防治具有重要意义。文章基于“肺朝百脉、主治节”中医多维辨证角度探讨心房颤动的病机证治，以期为心房颤动防治、研究提供新的思路视角。

1 “肺朝百脉、主治节”浅释

1.1 肺朝百脉统领诸气血脉 肺朝百脉，首见于《素问·经脉别论》记载：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”“朝”乃会聚、会合之义，所谓“肺朝百脉”，从经文脉络来看，乃“肺受百脉朝会”或“百脉朝会于肺”之意，即全身经气血液汇聚于肺，并在肺的宣发肃降作用下，将物质精微通过百脉传输至形体官窍、四肢百骸，发挥濡养功能，即《黄帝内经》所谓“脉流于经”。后世医家多宗此意，如王冰注批注“言脉气流运，乃为大经，经气归宗，上朝于脉，肺为华盖，位复居高，治节由之，故受百脉之朝会也，由此故肺朝百脉，然乃布化精气，输于皮毛矣”，张景岳注言：“经脉流通，必由于气，气主于肺，故为百脉之朝会。”心肺同居上焦，在经络上相互关联，如《灵枢·经脉篇》云：“心手少阴经之脉，起于心中，出属心系……复从心系上肺……行手太阴心主之后。”功能上互相为用，心主血，肺主气，参与一身之气的生成，调节全身的气机，贯通百脉，为血液流归于肺提供必要条件。《仁斋直指方·血荣气卫论》云：“气者血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行”，诚如《灵枢·营卫生会篇》所云[2]：“人受气于谷，谷入于胃，以传心肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。”

气的生成与盛衰，与肺关系密切，《素问·五脏生成》云：“诸气者，皆属于肺。”《医学实在易》言：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣。”肺气之宣发肃降是维持和调节全身气机正常升降出入的重要因素，《医门法律》曰：“人身之气，禀命于肺。肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺行；肺气壅浊，则周身之气易致横逆而犯上。”是故《素问·六节藏象论》一言以蔽之：“肺主气”，包含主呼吸之气和主一身之气两方面内容，一者，气能行血，肺通过司呼吸功能，吸清排浊，吐故纳新，促进体内外气体交换，为气血流通、渗灌提供动力支持，实现人体一身之气对脏腑组织的物质交换以及新陈代谢；二者，气能生血，《医论三十篇》云：“血不独生，赖气以生之”，肺通过吸入天地自然“清轻之气”和饮食水谷“精微之气”结合，于胸中化为宗气，其上走息道而司呼吸，贯心脉而行气血，下注丹田以资元气，故后世医家进一步认为肺为“生气之源”“肺生血”[3]。宗气统摄三焦，调节气机，为诸气之纲领，总司心肺功能，燮理气血关系，其通达上下内外。《类经·营卫三焦》言：“此气出自中焦，传化于脾，上归于肺，积于胸中气海之间，乃为宗气。宗气之行，以息往来，通达三焦，而五脏六腑皆以受气。”喻昌认为人体脏腑、营卫、经络、生命节律全赖“胸中大气为之主持”[4]。心为君主之官，所需精微，由肾中元精所化，加之后天脾胃充养，借助脾之散津，肺之宣发，方可上济于心，注之于脉，以荣四末，内煦脏腑，外养肌表，安养五脏；若“肺主气”失司，一方面不能运气生血，营卫生化交会、渗灌濡养无以为继，心体因濡养不及、后援不足而愈虚，则血脉无主，心神不宁；另一方面宗气难以生成，无力推动而致血液凝涩，凝涩之血终成有形之瘀，壅塞脉道，还于肺间，引起“肺朝百脉”功能失常，致血液未能如潮汐般涌入百脉，痰瘀毒内生，扰动心神，出现《灵枢·刺节真邪》中所言“宗气不下，脉中之血凝而留止”的病理状态，产生心悸、怔忡、短气、喘息等症状。

1.2 肺主治节维系体内生理诸气的节律性运动 肺通过宣肃气血津液，通贯三焦，循行周身，维持一身之气血水调和及生命节律在一定维度内，这一生理过程统谓为“治节出焉”。“治节”一词出自《素问·灵兰秘典论》记载：“肺者，相傅之官，治节出焉。”傅同辅，有辅佐、协助之意，“治”即治理，与“乱”相对，引申为有安定有序之意；“节”指调节、节制之义，《黄帝内经》认为肺位高而近心，辅心行血，百脉聚会于肺，如宰辅之职，总理国政，后世据此概括为“肺主治节”。“治节”是肺通过其宣肃肺气、行血驭脉、通调水道等生理功能与特性，对人体气血运行、经络循行、气机变化、脏腑功能的节律和周期性变化起到节制、协调和制约作用[5]，是肺作为“相傅之官”协调、制约十二官生理功能的结果，体现了肺在十二官中的总领地位，表现为对呼吸开阖、血液循环、水液代谢、脉管运动、心率节律等的调节作用[6]，使人体达到气血通畅、脏腑功能和谐、阴平阳秘的状态。

肺持气机之柄枢，主一身之气，而气机之重，在于肺，肺通过气化、气机活动的聚散和宣（升、出）降（降、入）作用调控全身气机，“辅心行血”，调节全身气机，贯心脉以行气血，鼓动心搏的产生与延续，通过主一身之气实现其“心淫精于脉”“脉气流经”“肺朝百脉”等作用。朱龙[7]也认为“肺主治节”是在“肺主气”的前提下，通过宣发肃降和通调水道等生理功能，实现对人体气机运行枢转、血液畅达、脏腑功能的协调和制约，使机体达到一种“周期和节律和谐有序的状态”。宗气作为联结心肺功能的桥梁，为“血脉之纲领”，贯心行血、司心搏枢机之功，行“肺主治节”之职，通过“司呼吸”之功能激发肺脏节律性的盈缩开阖，协调气机升降，调摄气血运行，以保障人体正常生理活动处于 “安定有序” 的状态，故“肺治节”亦称“肺主气”或“肺主宗气”。宗气有名而无形，借心肺之功能以明其用，其本身运行具有节律性，维持呼吸与脉搏的正常比率（通常为1∶4），并受呼吸节律的控制。张珍玉[8]指出：“肺通过主持呼吸节律，能够影响机体心率、心律以及心率/呼吸频率，进而调控卫气、寤寐生理节律的生理作用”，并指出“治节”功能的根源在于肺气宣发肃降时“动而中节”的状态。徐文伟等[9]认为宗气入心者，可直接激发、推动心搏形成并维持正常的心率和节律，促进全身血液通过血管有序布散，为心的泵血功能提供物质基础；宗气入脉者，可以推动脉中血行，宗气足则血行有力，气血运行畅通，不至于“凝而留止”或血溢脉外。故肺主气的生理功能正常，治节有条，宣肃有节，则营卫循行不失其常，气血渗灌不失其序，人体方能呼吸有节、寤寐有时、脉律有度；若肺治节失常，呼吸失调，则影响脉之气化、血之流行，加之血运受阻，津液失其正化，聚而为痰、为饮，气血凝聚、息积于脉而致血管狭窄或闭塞，最终导致血失清宁、脉失畅达，引起心悸、胸闷诸证。

2 “宗气不守、肺失百脉、治节不出”是心房颤动的重要病机

心房颤动是心主血脉功能异常所致，病变涉及血、脉、心、肺四者稳态失衡，属本虚标实之证，本虚不外乎气血阴阳亏虚，标实多因虚而得，以气血为载体，气滞、血瘀、痰凝、火热为其具体表现形式。心为君主之官，主神明，统治五脏六腑，肺为相傅之官，上承君令，朝百脉，助心行血，主治节，调节心脉节律。“肺朝百脉、主治节”是围绕心主血脉功能而言，一君一臣，一主一辅，共同治理脏腑、起到维持正常的生理功能。宗气为心肺共同所主，营居胸中，抟聚于气海，以动为用，以静为正，以降为主，以升为承，是“肺主气”功能发挥之重要媒介，统摄人体之气呈周期性、节律性运动。宗气出入升降不失其常，营卫循行不失其节，气血输布协调有序，其脉按之应手，动而不紧，缓而不怠，节律有度，则“君火以明，相火以位”，脏腑安和，不致有虚怯惊惕之祸。肺气亏虚则宗气弱，一则气血生化乏源，脉络失其濡养而枯荣，脉络虚滞，心失所养而神不守舍，故而出现惊悸、怔忡、失眠、多梦等症；二则无力辅心行血，加重气虚血瘀之象，瘀血内阻，久必生痰，唐容川在《血证论》明言：“血积既久，亦能化为痰水”，痰瘀互结，胶固难化，加重脉道壅塞，心神失养、血脉不利则心主之功能无法正常发挥，继而可出现“心动悸”“脉结代”等临床表现。若感受外邪，肺气壅塞，宣降失常，治节不出，则脉搏的强弱和节律因而改变；肺气上逆后扰及中焦气机或饮食不节，内伤于脾，导致脾失运化，不能行津调水，痰饮聚肺，困扰心神，临证可见心悸，短气，心胸痞闷胀满等症。若素体痰多，痰气阻滞气机，肺气被郁，宗气枢机不利，“肺失清肃治节”，则木气郁结，横逆而犯，脾胃受戕，运化不及，水饮不化，痰、饮、水、湿、浊、瘀等诸邪蓄积、胶结凝滞，化热生风，扰动心神，则如《灵枢·刺节真邪第七十五》所论：“阳气大逆，上满于胸中，愤瞋肩息，大气逆上，喘喝坐伏，病恶埃烟，饲不得息”，诊其脉“按之弹手，洪大而搏或绝而不应”，若久病及肾，元气衰微散漫，气化不利，痰瘀内生，胶结不解，聚集体内，日久酝酿成为毒，灼伤血脉，损伤心营，败坏形体，出现气短不足以息、语颤声低、或努力呼吸有似乎喘，其脉搏动躁急，引衣而动，则神昏扑厥，诊其脉“胸高而喘，虚里搏动散漫而数”甚者或六脉不出。毒作为一种致病因素常发生在内伤杂病的基础上，多由诸邪蓄积，交结凝滞而成，诚如《金匮要略心典》所云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”

3 基于“肺朝百脉、主治节”理论指导心房颤动的治疗

心房颤动是由于激动产生于窦房结以外，激动传导快速、节律发生紊乱，即宗气“治节”功能失调、营卫不和、血脉不利导致心脏搏动的频率和/或节律异常，百脉不潮涌于肺，瘀滞心脉，则心神荡漾，憋闷不舒。心为“神之居、血之主、脉之宗”，“肺朝百脉，主治节”是围绕“心主血脉”功能而言，主要是参与血液的生成、调节血液的运行以及脉律的至数匀齐等生命节律，是肺主要生理功能的高度概括。心主一身之血脉，心脉上通于肺，肺气辅助心脏调理血气，“肺朝百脉”实质上是对肺调节脉道、运行气血等作用的深刻概括，是由“肺主气”及“主治节”的功能决定和完成的，而肺主治节，五脏六腑皆通过络脉贯通营卫气血。肺气虚，失治节，宗气功能紊乱，则推动血行之力异常，呼吸与脉率关系紊乱，致使脏腑之气、血津液升降出入失调，痰浊、瘀血等病理产物沉积于脉道，痹阻心脉，心脉失和，正如《医门法律·痰饮脉论》言：“肺之治节不行，宗气不布，故短气，气不布则津亦不化”，而“肺主治节”功能的发挥是以宗气作为重要媒介，因此肺失常度、血脉失和、心体失养、神不安位是心房颤动的基础病机，“肺朝百脉”“主治节”功能失常是根本所在，病变涉及血-脉-心-肺四者相兼共病的病理过程。心房颤动最终的病理状态为瘀滞状态，病因归于气虚，病理产物为痰瘀。从气的运行和生成方面着手，并结合心房颤动病机及不同时期证候演变规律，临床辨治当分稳定期、发作期、病进期3 个主要临床阶段，稳定期气虚是基础，其病势较缓、病情较轻，以心悸气短、胸闷不适、自汗乏力、神疲体倦、舌淡苔白、脉细无力或结代为主症，如伴心阳虚，则手足冷、畏寒等表现；发作期气郁是关键，每因情志波动或劳累过度而发作，以心悸胸闷，眩晕耳鸣，心烦失眠，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数结代或乍疏乍数为主症；病进期气虚是病进结果，以心悸汗出，四肢厥冷，喘促欲脱，神志淡漠，舌质淡或淡红或淡暗，脉沉弱微无力为特点，肺气不足、宗气郁滞、大气下陷是其具体表现形式。

3.1 稳定期—补气益肺，和血通脉 心房颤动病变初期因心体因濡养不及、后援不足而愈虚。肺（宗）气亏虚为主要病机，肺宣肃降，朝百脉，调节人体气、血、水液布散、渗灌，脉率、呼吸节律均衡有节，肺气失治则津液滞，气血乱。《素问》云：“诸气膹郁，皆属于肺”，故“百病生于气也”。（《素问·举痛论》）肺主一身之气，首要在于宗气。论治之法，当遵循“损其肺者益其气、损其心者，调其营卫”之理，《素问·六元正纪大论篇》云 “必折其郁气，先资其化源”，所谓“资化源”即“脏腑生化之源”之意，宗气为“化源”之所，在治疗上主要从气的生成和血脉的运行两方面着手，首调气血生成，后言血脉运行，以补益宗气、调和营卫为关键切入点，从血脉内外综合调理，恢复血濡气行、“朝百脉”之能。临证常用补肺汤和安神定志丸加减，补肺汤出自《永类钤方》，具有补肺益气之功，安神定志丸源于《医学心悟》，有养心安神、镇惊定志之效，本方以人参、黄芪扶助宗气以行气补血，远志、石菖蒲化痰清心，交通心肾，茯苓、茯神益气宁心安神，熟地黄滋肾填精，因肾为肺子，子虚必盗母气以自养，故用肾药先滋其母，龙齿镇心安神，五味子酸甘化饮，收敛肺气。日久若痰瘀内蕴，耗气伤阴，施治时需辨明偏重，依据虚、痰、瘀、滞的侧重不同，调整补虚药、化痰药、活血药及理气药的用量，如见营阴亏虚致悸者加麦冬、白芍共用，存气阴双补之意，卫阳不足无以温煦心阳者，酌加桂枝、细辛，取其温煦心阳之功，胸闷、眩晕、乏力、苔腻等痰浊明显者，加半夏、瓜蒌、制胆南星、陈皮以豁痰泄浊；胸痛、口唇紫绀重者，以丹参、桃仁、红花、地龙、水蛭活血通脉；胸痞满、太息易怒等气滞明显者，加柴胡、郁金以理气消痞。

3.2 发作期—和调枢机，以安治节 宗气为一身之气的重要组成部分，走息道以行呼吸，贯心行血而司心搏枢机，运行枢转是肺气之枢，是呼吸系统气机、气化之枢轴[10]，代行“肺主治节”之职。《医原》言：“人身肺之宗气，统心之营气，一日一夜，五十度周于身。”人体呼吸、脉搏、视听言动各种功能，无不取决于宗气的强弱。清代周学海《读书随笔·气血精神论》言“宗气者，动气也，凡呼吸言语声，以及肢体运动、筋力强弱者，宗气之功用也”，故五脏之神机、思维、运动、脉率、感觉是宗气作用于人体的具体外在表现形式。宗气出入守常，则心搏强劲、射血充盈，调节气血运行的节律和速率以及其脉管舒缩状态，进而推动血液洒陈于六腑，和调于五脏。《素问·六微旨大论》云：“无不出入，无不升降……四者之有，而贵常守。”所谓“常守”，即气机升、降、出、入四者互为因果，恋守勿失，“反常则灾害至矣”。而气、血、津液的升降出入及心搏、呼吸、血压、月经等生命节律依赖于肺的敷布和调节，只有“肺主治节”功能正常才能保证脉道通利、节律匀齐、血液充盈。若肺气郁闭，宗气不司其位，宣肃失常，升降乖戾，气血运行反常，不能贯心脉、鼓气血，心搏节律的产生与延续越于常度，则时发惊恐，惕惕如人将捕之，巨者“动则喘剧”。临证当调“肺”朝“脉”、调“肺”使“治”，而“宣发肃降”“朝百脉”是实现“治节”之方式，临证常用祛风解表药宣通肺气、调畅气机以恢复肺的宣肃之职，促进肺对气血津液及其节律的调节。方选升降散（蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄）合柴胡加龙骨牡蛎汤加减，前方取复其升降，斡旋气机之意，后方有调节枢机、镇静安神，兼具敛浮越之君火下行之功；若胸中气机不畅，或横逆犯脾，壅阻中焦，痰浊、瘀血等有形实邪内扰而致心悸、胸闷者，可加厚朴、苍术、红花、芍药燥湿行气、调枢活血，气郁化火，酌加黄连、栀子、牡丹皮等，随证而治。

3.3 病进期—升阳举陷，解毒防变 随着疾病进展，肺气日虚，宗气生成不足，病情由浅入深、由轻入重，终成危证。《素问·热论》云：“大气皆去，病日已矣。”大气即宗气，明代张景岳言：“宗气，大气也。”若大气枢转不力，陷下而不举，则如《灵枢·五味第五十六》所论：“出于肺，循咽喉，故呼则出，吸则入。天地之精气，其大数常出三入一，故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”大气虚而欲陷，不能“胸中包举肺气于无外”，一方面无力贯心脉而致脏腑中的血液和体液瘀积于内，另一方面失其固摄、治节之职，心搏至数节律凌乱而无章，下陷为病。陷者，此必大气虚极，肺不能朝百脉，激发心脏搏动之力极虚，“治节”无权，“心不主令”，而致心悸、怔忡、黑蒙，甚则“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻”，此乃久病迁延不愈，大气虚陷，痰、瘀、滞等诸邪相互搏结，蕴久成毒，劫伤心神，骤闭心脉，脏腑败坏，心脉不出，血不上供，致灵台无主，心神涣散，而变生心悸之危候。《素问·阴阳应象大论篇》言：“气虚宜掣引之。”掣者，导引，调畅气行。大气升，则肺叶举，内外之气自然相通[11]，用方升陷汤加减，升陷汤为治胸中大气下陷、气短不足以息，或努力呼吸、有似乎喘，或气息将停、危在顷刻（《医学衷中参西录》），临证当分析痰浊、瘀血、火毒之不同，灵活应用活血化瘀、化痰祛湿、泻火解毒等法，如瘀毒者可加蜈蚣、全蝎等虫类药，搜剔经络，增强活血化瘀，痰浊明显者常选用桔梗、僵蚕、半夏等化痰之品豁痰通络，火毒炽盛者常选用黄连、黄芩、安宫牛黄丸等，诸法并用，以防邪气循经扩散，加速病情进展。

4 结语

“肺朝百脉，主治节”是围绕“心主血脉”功能而言，“肺朝百脉”体现在助心行血，维持血液的生成、敷布和代谢；“肺主治节” 表现为对机体经络循行、气血周流、气机升降、脏腑变化、生命节律起到节制、协调和制约作用，使人体达到气血通畅、脏腑功能和谐、阴平阳秘的状态。心房颤动的病机在于“肺不朝血脉”及“肺失清肃治节”，造成“血脉不利”及“心失所主”。用之于临床，调“肺”治“心”，为从肺论治诸气、血、水病提供理论基础。故以此为出发点，充分认识“肺朝百脉、主治节”理论现代理论内涵，对于完善心房颤动的病因病机，指导心房颤动的防治具有重要意义。