孙郁芝运用益气活血行水法治疗肾性水肿经验

王婧 ，赵志琴 ，马嘉 ，刘光珍

1.山西省中医药研究院，山西 太原 030012；2.山西中医药大学，山西 太原 030024；3.山西省中医院，山西 太原 030012

水肿是组织间隙有过多液体积聚，当超过体质量的4%～5%时可表现为显性水肿，是各种急、慢性肾脏病的常见临床表现，有时甚至是肾病的首发症状，与各种急、慢性肾病的诊断、治疗及预后密切相关。水肿特点较为明显，首先出现于眼睑、颜面等皮下组织较疏松的部位，然后出现于下肢，常从踝部开始，多为指压凹陷性水肿，严重者可发展至全身，引起胸水、腹水、心包积液。水肿与体位有明显关系，也有部分肾病患者水肿不明显[1]。

孙郁芝教授为全国首届名中医，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事肾病临床研究工作60余年，擅长治疗各种急、慢性肾脏病，临床经验丰富。临床中大部分肾病患者水肿症状突出，常为难治性、顽固性水肿，孙老运用益气活血行水法治疗肾性水肿经验丰富，临床疗效颇佳。笔者有幸侍诊孙老左右，将其治疗肾性水肿经验整理如下，以飨同道。

1 认识现状

水肿可由多种原因引起，由肾脏疾病引起的水肿称为肾源性水肿，常见于肾病综合征、肾小球肾炎等肾病。肾性水肿对应的西医病名即为肾源性水肿。不同原因引起的水肿具有不同特征，肾源性水肿典型特征为：水肿常从眼睑或足部开始，多为可凹性水肿，发展迅速，可伴有胸腹水、高血压、尿量减少等临床表现，辅助检查可见血尿、蛋白尿、血肌酐升高等。临床需排除其他全身性水肿（如心源性水肿、营养不良性水肿、内分泌性水肿等）及局限性水肿才能明确诊断，且由于部分肾病临床表现特异性较低，须进行肾穿刺活检才能明确病理分型，从而进一步明确病因，制定治疗计划。但多数患者对有创性肾穿刺活检接受度较低，因此许多患者肾病诊断不明确，病理类型不明，西医治疗只能依据经验用药。且常规治疗方案中激素、免疫抑制剂及降压药、利尿剂的依从性欠佳，导致水肿症状反复，病情进展加剧，并发症相继出现，患者生活质量下降，治疗效果并不理想。

近年来，中医药对于各种急、慢性肾病引起的蛋白尿、血尿、水肿等疗效明显，与西医治疗比较，中医药治疗不良反应较少，复发率及各种并发症发生率较低[2-4]。因此，对于中医药治疗肾性水肿的研究十分重要。

2 病因病机

水肿属中医学“肾性水肿”“水肿”“水气病”范畴。一般是由于感受外邪，饮食失调，或劳倦过度等，使肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤所致。《素问·至真要大论篇》提到“诸湿肿满，皆属于脾”，《素问·水热穴论篇》中“故其本在肾，其末在肺”，《景岳全书·肿胀》指出“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病”，可知水肿的病位在肺脾肾三脏。《丹溪心法·水肿》将水肿分为阴水和阳水两大类，指出“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水”。孙郁芝教授认为，肾性水肿常以脾肾两虚症状多见，时有气滞、瘀血夹杂，以阴水多见。《金匮要略·水气病脉证并治》中将水气病分为风水、皮水、正水、石水，肾性水肿可采用其证型归属进行分类，其病因病机各有不同，但均与脾虚、肾虚、瘀血等密切相关[5-6]。结合多年临床经验，孙郁芝教授认为，肾性水肿病因多见于感染外邪、久病体虚、饮食失调、劳倦过度等，病位以脾肾两脏为主，病机以脾肾两虚为主，兼夹气滞湿阻、瘀水互结。

2.1 脾肾两虚

肾性水肿在临床上多为脾肾两虚证，主要表现为身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，尿量减少或反多，纳减便溏，神疲乏力，腰酸冷痛，四肢厥冷，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，四肢倦怠，舌质淡或胖、苔白腻或白滑，脉沉细弱或沉迟无力。该证属《金匮要略》水肿之阴水，多因饮食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、气化不利所致。该病起病缓慢，多逐渐发生，或由阳水转化而来，病程较长[7-10]。脾肾两虚，脾失转输，肾失开合，水液运行失常，小便量少或反多，泛溢肌肤，而成水肿；水湿为阴邪，易袭下位，水肿以腰以下为甚；又脾肾气阳两虚，无力温煦水液，则水肿日久难消，消长反复；脾虚不能运化水谷精微，则纳减便溏；水谷精微不能被机体吸收，则神疲乏力，甚者四肢倦怠；肾虚不能温煦四末，则四肢厥冷；腰为肾之府，肾气虚衰，则有腰酸冷痛；水肿甚者，水液阻于肠腑，则有腹胀膨满；腹胀则肺吸纳吐气受阻，心收纳血液受阻，又脾肾气阳两虚甚者，气血运化失常，影响心肺，则有心悸胸闷，喘促难卧之症。《景岳全书•肿胀》云：“水肿证，以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。”“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈由自然；消伐所以逐邪，逐邪而暂愈者，愈出勉强。此其一为真愈，一为假愈，亦岂有假愈而果愈者哉！”孙郁芝教授认为，肾性水肿应以补虚为本，“治病必求于本”，以补肾健脾为主，温补肾阳，健运脾气，使水谷精微得以转输运化，水液得以蒸腾气化，水肿得消。

2.2 兼夹气滞湿阻

临床上，肾性水肿患者水肿难消，且易反复，常伴有腹胀、腹部膨满、纳呆、胸闷、气短、喜叹息等症。除久病体虚外，还与气滞湿阻相关。气能行津，津液输布和排泄有赖于气的运动变化，脾肾气虚，气无力运转而成气滞，气滞则不能推动水液运行，水液代谢失常，而成水湿痰饮，湿性黏腻，阻遏气机，气滞与湿阻互为因果，常导致水肿难消，消长反复；脾肾两虚日久，则中焦宣降失常，气机升降受阻，气机不能调畅，则有气滞，气机滞于中焦，致五脏功能失调，脾胃不调，则有腹胀、纳呆，肺失宣降，则有胸闷，肾失纳气，则有气短，肝气郁滞，则喜叹息，心气郁结，则有心悸。孙郁芝教授认为，在临床治疗中，应运用除湿化痰佐以补气行气之法，消除水湿痰饮的同时，补脾益气，调畅气机，理气行气，使气滞得解，水湿得消。

2.3 兼夹瘀水互结

肾性水肿患者水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫黯、苔白，脉沉细涩，此为瘀水互结证。水湿停于脏腑，泛溢肌肤，而成水肿，水湿停滞日久，蕴结成瘀；脾肾亏虚，气血津液运行失常，气无力推动津液、血液运行，血液凝滞，则成瘀血；气虚气滞，水湿停滞，血行不畅，久则成瘀。瘀血阻络，可有皮肤瘀斑；肾络不通，不通则痛，可见腰部刺痛；肾络不和，血溢脉外，渗于膀胱，可见尿血；瘀血内停，三焦水道不利，水液运行失常，水肿加剧，延久不退。《素问•调经论篇》中提到“瘀血不去，其水乃成”，《金匮要略•水气病脉证治第十四》中“血不利则为水，名曰血分”，《血证论》提到“瘀血化水，亦发水肿”，这些论述均表明瘀血与水肿的形成密切相关。孙郁芝教授认为，应在利尿消肿的同时，佐以活血化瘀法治之[11-13]。

3 益气活血行水法

孙郁芝教授认为，肾性水肿在临床上大多以脾肾两虚证为主，兼有气滞湿阻、瘀水互结证，主张本病治则以补肾健脾为主，佐以益气行水、活血化瘀之法，总结为特色疗法“益气活血行水法”。孙郁芝教授临床多用黄芪、麸炒白术、麸炒苍术、薏苡仁、砂仁、生姜、炒三仙、党参、川续断、女贞子、墨旱莲、杜仲、桑寄生、狗脊、牛膝等药健脾补肾。其中，黄芪为君药，用量一般为15～30 g；党参健脾益肺效佳，肺气得增则卫气渐强，以防外感加重水肿病势；苍术、白术配伍，健脾同时又能益气燥湿，互增疗效；杜仲、川续断、桑寄生、牛膝、狗脊均有补肝肾、强筋骨功效，配伍能增强补益疗效；女贞子、墨旱莲合为二至丸，配伍使用，滋补肝肾疗效更佳；薏苡仁、砂仁健脾理气利湿，炒三仙调理中焦脾胃，共同恢复中焦运化水液功能，佐以生姜温中散寒，有助水肿消退。孙郁芝教授常用党参、黄芪、厚朴、香附、砂仁、陈皮、石苇、土茯苓、茯苓、冬瓜皮等药益气行水。其中党参、黄芪取其补气之效；厚朴、香附取其行气燥湿之效；砂仁、陈皮理气健脾燥湿；茯苓、石苇利水渗湿；土茯苓、冬瓜皮利水消肿，诸药共行益气行水之效，以消除气滞湿阻，以利水肿。常用白茅根、小蓟、丹参、延胡索、当归、牛膝等药活血化瘀。其中，小蓟凉血止血、散瘀利尿，消瘀与消肿并行，适用于水肿瘀水互结证；丹参、当归、延胡索共行活血、祛瘀、止痛之效，延胡索还具有行气之功，更助于活血利水；白茅根凉血止血、清热利尿，多用此药治疗血尿[14]；牛膝除补肝肾外，还可逐瘀通经，利尿通淋，引血下行，对于水肿日久之瘀水互结功效颇佳。

4 典型病例

患者，男，58岁。2021年3月21日初诊，主诉：间断双下肢及眼睑浮肿45 d。现病史：患者45 d前无明显诱因出现双下肢浮肿，就诊于山西白求恩医院，入院后查尿常规：潜血（BLD）++，尿蛋白（PRO）+++，红细胞沉降率（ESR）56 mm。24小时尿蛋白定量（24 hPRO）5.20 g/24 h。血清蛋白免疫固定电泳：免疫球蛋白（Ig）G.λ +，IgM.k +。生化：白蛋白（ALB）19.8 g/L，血肌酐（Cr）59.9 µmol/L，血脂：总胆固醇（TC）6.10 mmol/L，三酰甘油（TG）1.96 mmol/L；腹部彩超示：胆囊炎伴胆囊单发息肉，左肾中下极囊肿。诊断为肾病综合征，建议行肾穿刺进一步明确诊断。患者拒绝行肾穿刺检查，故予利尿、补充白蛋白、降压、减少尿蛋白等对症治疗，双腿浮肿消退后出院。未使用激素及免疫抑制剂。刻下：双下肢水肿，按之凹陷不起，眼睑浮肿，尿中泡沫多，腰酸冷痛，神疲乏力，畏食生冷，食后腹泻，大便每日4～5次，胸闷，腹胀，纳呆，眠欠佳。舌淡黯、苔白，脉细弦。既往史：高血压病史3年，现口服氯沙坦钾片每日50 mg，血压控制尚可。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：水肿，证属脾肾两虚兼气滞血瘀证，治以益气活血行水。处方：黄芪15 g，党参15 g，麸炒苍术10 g，麸炒白术10 g，茯苓15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，石韦30 g，薏苡仁30 g，龙骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，小蓟30 g，白茅根30 g，牛膝12 g，冬瓜皮 30 g，萹蓄12 g，乌药9 g，土茯苓30 g，丹参30 g，炒酸枣仁20 g，川续断15 g，砂仁（后下）6 g，生姜3片。7剂，每日1剂，水煎早晚温服。

2021年3月28日二诊：双下肢水肿较前稍减，眼睑浮肿消退，尿中泡沫减少，药后冷汗，时有咽痛，腰酸冷痛，神疲乏力，食冷腹泻，大便每日4～5次，纳呆，眠可。舌淡黯、苔白，脉细弦。照初诊方，黄芪加至20 g，加蒲公英20 g、防风6 g、秦艽9 g、延胡索9 g。7剂，每日1剂，水煎早晚温服。

2021年4月11日三诊：双下肢水肿明显减轻，尿中泡沫明显减少，畏寒，受冷则便溏，大便每日2～4次，纳、眠可。舌淡黯、苔白，脉细弦。复查：尿常规：BLD+，PRO++；24 hPRO 5.16 g/24 h；生化：总蛋白（TP）53.9 g/L，ALB 22 g/L，白球比例（A/G）0.69；血脂：TC 6.05 mmol/L，TG 1.94 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇6.65 mmol/L；血常规：血小板计数385×109/L。照二诊方，黄芪加至30 g，加当归10 g。7剂，每日1剂，水煎早晚温服。

2021年4月18日四诊：双下肢水肿消退，胃寒腹胀，大便每日2～3次，出汗较前减少，纳、眠可。舌淡黯、苔白，脉细弦。照二诊方，黄芪加至30 g，加佛手柑12 g、太子参15 g、当归10 g、厚朴9 g，去秦艽、冬瓜皮、党参。7剂，每日1剂，水煎早晚温服。

患者水肿消退，症状改善明显，余症渐除，后续门诊定期复查复诊，尿潜血及尿蛋白渐消，血浆白蛋白水平逐渐恢复，水肿未再复发。

按：本案患者西医诊断为肾病综合征，首次发病水肿较甚，未行肾穿刺进一步明确诊断，以肾病综合征行经验性对症治疗，水肿消退出院后复发，寻求中医治疗时眼睑及双下肢肿甚，属中医学“肾性水肿”范畴。根据该患者就诊时症状，畏寒、畏食生冷、食后腹泻、神疲乏力、腰酸、纳呆均为脾肾两虚之象；胸闷、腹胀，可见其有气滞；腰酸冷痛、尿潜血阳性、舌淡黯，为瘀水互结之征。其证属脾肾两虚兼气滞血瘀，孙郁芝教授认为，该证应治以益气活血行水法，予其经验方药，治后效佳。初诊方用黄芪、党参、麸炒苍术、麸炒白术以健脾燥湿[15]；杜仲、桑寄生、川续断以补肾温阳；茯苓、石苇、冬瓜皮、薏苡仁、砂仁以利水燥湿；乌药行气以消气滞；小蓟、白茅根、丹参以活血化瘀利水[16]。二、三、四诊中，孙郁芝教授在初诊方基础上，逐步增加黄芪用量至30 g，增益气之效，以健脾补肾，益气而增行水之力及活血化瘀之功。因其时有咽痛，或有气虚以致外感，用蒲公英、防风、秦艽治之；纳呆、腹胀，增用延胡索、佛手柑、厚朴行气之力；胃冷腹泻，用生姜温中散寒；用当归增强活血化瘀之力。以补肾健脾为本，佐以益气行水、活血化瘀，标本兼治，水肿消退明显，脾肾两虚、气滞湿阻、瘀水互结症状改善明显，患者症渐轻而水肿不再复发，继用前方稍作加减，效佳，病情稳定并逐渐恢复。

5 结语

肾性水肿常为肾病首发症状，多为难治性、顽固性水肿，治疗上西医依从性较差，孙郁芝教授认为，肾性水肿临床以脾肾两虚证为主，兼有气滞湿阻、瘀水互结证，治疗上以补脾益肾为主，佐以益气行水、活血化瘀，总结为特色“益气活血行水法”，运用经验方药，随证加减，疗效甚佳。