磁共振在肩袖损伤诊断中的准确率及对肩关节镜术后患者预后预测价值研究

彭冠亮,许逸超,张 炜

[张家港市第一人民医院(苏州大学附属张家港医院) 1.影像中心,江苏 张家港 215600;2.骨科]

肩袖损伤是一种骨科常见病、多发病,在老年人群中的发病率较高,近年来由于建筑业、交通业的迅速发展,肩袖损伤的发病率显著增高[1],据调查显示60岁以上老年人发生肩袖损伤的概率高达25%[2]。肩袖损伤有急性与慢性之分,前者多是由于运动损伤所致,后者多是由于肩关节肌肉力量薄弱所致[3],及早对肩袖损伤做出准确的诊断,及早给予针对性治疗是预后的关键。肩关节镜手术是目前临床治疗肩袖损伤的主要手段,但术后受到多种因素的影响,部分患者肩关节功能恢复欠佳,因此如何早期盘点肩关节镜手术治疗效果,对于指导医生根据个体差异针对性地调整治疗方案具有重要意义。磁共振(MRI)具有可全方位扫描、软组织分辨率高、无创伤性等优点,可以将肩袖损伤情况、有无滑膜炎、盂唇损伤等清晰地显示出来,在肩袖损伤定量评价中具有重要意义[4-5]。本研究探讨MRI在肩袖损伤诊断中的准确率及对肩关节镜术后患者预后预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取张家港市第一人民医院2019年1月～2022年1月接诊的102例高度疑似肩袖损伤患者,男60例,女42例;年龄38～70岁,平均(54.26±3.04)岁;病程1～45 w,平均(23.05±4.11)w;损伤部位:59例左侧,53例右侧。本医院伦理委员会已审批。纳入标准:①年龄>18周岁,不限男、女;②均满足肩关节镜麻醉、手术指征;③沟通、视听能力均正常;④均存在不同程度肩关节疼痛等症状;⑤既往无肩关节手术史;⑥临床资料完整;⑦患者及家属均知情本研究目的且自愿参与。排除标准:①妊娠期、哺乳期女性;②肩关节中置入钢钉、钢板等金属异物者;③合并全身严重感染性疾病者;④存在幽闭恐惧症等疾病无法耐受MRI检查者;⑤同期参与其他研究者;⑥肾、肝功能异常,对本研究涉及造影剂过敏者;⑦合并血液系统、脑血管疾病者;⑧合并恶性肿瘤者;⑨合并癫痫等疾病者;⑩中途由于病情变化从本研究退出者。

1.2方法:MRI检查方法:采用西门子avanto1.5T磁共振扫描仪检查,选择8通道线控阵肩关节线圈,先进行常规平扫,指导患者采取仰卧位,双手拇指向上或外旋,置于身体两侧,尽可能保持肩关节位于扫描床中线,保持患者放松肩部,保持扫描中心与线圈中心对准,处于同一平面。参数设置:脂肪抑制质子密度加权成像PDWI,TE是33.3 ms,TR是2 200 ms;FSE序列T1W1,TE是11.4 ms,TR是400 ms;FRFSE序列脂肪抑制T2W1,TE是30 ms,TR是2 240 ms,层间隔是1 mm,层厚是4 mm,FOV是18×18,将所获得的图像传输至工作站,选择感兴趣区域(ROI),计算外侧、内侧、中间T2值,将连续测量3次的均值作为最终记录值。所有受检者MRI检查均由同2名临床经验丰富、具有相关资格证书的MRI医师完成,并做出诊断,对于存在异议的地方,应再次讨论,确定最终诊断结果。

1.3观察指标:将关节镜检查作为本次研究的金标准,观察MRI诊断准确率、灵敏度、特异度,(真阳性+真阴性)/(真阴性+真阳性+假阴性+假阳性)×100.00%=准确率;真阳性/(真阳性+假阴性)×100.00%=灵敏度;真阴性/(真阴性+假阳性)×100.00%=特异度。明确肩袖损伤分级标准[6-7]:肌腱形态接近正常,可见一致均匀的低信号是0级;肌腱形态基本正常,但信号异常,呈弥漫或线状高信号是1级;肌腱形态不规则,或出现变薄等异常改变,存在局限性低信号是2级;肌腱形态异常,出现中断、回缩等现象,扫描信号增强是3级。对确诊的肩袖损伤患者进行为期6个月的随访,根据美国加州大学肩关节评分(UCLA)分为肩关节优良组、不良组,比较术前、术后6个月优良组、不良组T2值。UCLA具体评分标准:包括疼痛、功能、主动前屈活动度、前屈力量测试、满意度,总分为35分,34～35分是优,29～33分是良,<29分是差[8-9]。优良组包括优与良,差归为不良组。

1.4统计学方法:采用SPSS26.0统计学软件进行t检验及χ2检验;Kappa检验MRI与关节镜的一致性;绘制受试者工作特征(ROC)曲线,计算曲线下面积(AUC),观察MRI对肩关节镜术后预后的预测效能。

2 结果

2.1MRI诊断效能:关节镜检查确诊97例肩袖损伤,MRI检查确诊94例肩袖损伤。MRI诊断准确率96.08%,灵敏度96.91%,特异度80.00%,Kappa检验MRI与关节镜的一致性较好(Kappa值=0.792,P<0.05)。

2.2肩袖损伤分级:97例肩袖损伤患者具体分级标准:1级:0例,占0.00;2级:19例,占19.59%;3级:61例,占62.89%;4级:17例,占17.53%。

2.3术前、术后6个月优良组、不良组T2值比较:术前、术后6个月优良组外侧、内侧、中间T2值均低于不良组,优良组、不良组术后6个月外侧、内侧、中间T2值均低于术前,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 优良组、不良组术前、术后6个月T2值比较

2.4MRI对肩关节镜术后预后预测效能:ROC曲线分析,MRI预测肩袖损伤患者肩关节镜术后预后的AUC是0.907(95%CI=0.801～0.963)、灵敏度91.88%、特异度89.62%。

3 讨论

血供不足、创伤、撞击等均为诱发肩袖损伤的危险因素[10]。肩袖损伤患者普遍存在肩部疼痛、活动受限、局部压痛等症状,大部分患者在就诊时以肩部不适为主诉,临床医师若对肩袖损伤认知不足,极易造成误诊或漏诊,导致患者错过最佳的治疗时机[11-12]。体格检查主观性较强,容易受到医生工作经验及患者配合度等因素的影响,准确率较低,误诊率、漏诊率较高。传统X线、CT不能清晰地显示出软组织情况,灵敏度较低。关节镜是目前临床诊断肩袖损伤的金标准,但由于存在创伤性,不能重复检查,患者接受度较低,并未在临床中推广开来[13]。关节镜下肩袖修补术具有创伤小、视野清晰、术后恢复快、粘连少等优点,已经逐渐取代了传统术式[14]。但术后受到多种因素的影响,患者肩关节功能恢复存在一定的差异性,寻求一种可靠的诊断技术,对肩袖损伤及术后疗效做出准确的预测与诊断成为目前临床高度关注的内容。

MRI具有无创伤、高分辨率、多序列、多参数扫描、操作性强、多平面成像、受限条件少等优点,可以准确地定位病变部位,在多种疾病诊断中具有较高的准确率[15-16]。本研究显示,MRI在肩袖损伤诊断中具有一定的优势。分析如下:肩袖损伤可以将盂肱关节腔、肩袖肌腱解剖结构、滑囊部位等信息详细、全面地显示出来,结合裂口长度、撕裂出现部位对损伤程度进行分级评价,不论是软组织、还是硬组织,MRI均具有良好的成像效果[17-18]。MRI在诊断肩袖损伤中以肩袖信号、形态改变为最常见征象,如果断端回缩、连续性消失、肌腱完全撕裂则其形态会发生变化,如果肩袖部分或完全撕裂会累及关节腔,导致关节腔中存在大量的积液,以上征象均可作为MRI诊断肩袖损伤的临床依据[19-20]。

本研究显示,测量T2值可以用于肩袖肌腱撕裂、退变、胶原纤维排列等情况。T2值与排列结构、含水量、胶原、蛋白多糖等联系密切,正常人群由于冈上肌腱胶原纤维排列完整、有序,附近组织水含量适中,会限制水分子活动,从而导致T2值较低。一旦肌腱发生病变、损伤,胶原纤维的排列也会发生变化,从而导致胶原纤维发生崩解现象,超微结构的严密性降低,水分子的流动性增强,T2值增高,随着肌腱损伤程度的加重,胶原纤维崩解程度也会加重,T2值也会逐渐增高。通过测量术前、术后T2值可用于评价肩袖损伤改善程度及治疗方案的有效性。本研究通过ROC曲线分析,说明MRI在预测肩袖损伤患者预后方面诊断效能较高。

综上,MRI不仅可提高肩袖损伤诊断准确率、灵敏度、特异度,通过测量T2值还能对患者预后做出准确的预测与评价,指导临床及早根据个体差异性调整治疗方案,尽可能改善患者肩关节功能。