跗骨窦切口入路结合经皮跟骨结节螺钉治疗复杂跟骨骨折临床研究

周海涛 韩威 王勇 吴桐 陈建 周江 奚秀峰 丁大志 李飞 张昇洸

[摘   要]   目的：观察跗骨窦切口入路结合经皮跟骨结节螺钉治疗复杂跟骨骨折的临床效果。方法：复杂跟骨骨折（Sanders分型II、Ⅲ型）患者114例，根据手术方式分为观察组46例和对照组68例。观察组采用跗骨窦切口入路结合经皮跟骨结节螺钉固定，对照组采用倒L形切口跟骨锁定解剖钢板固定。比较两组手术时间、切口长度、住院时间、术后AOFAS-AHS评分、Bohler 角、Gissane角及并发症发生率。结果：观察组手术时间53.26±7.01 min、切口长度5.41±0.93 cm、住院时间13.89±3.08 d，少于对照组的67.13±8.91 min、8.88±1.04 cm和18.81±4.29 d，差異均有统计学意义（P<0.05）。两组术后AOFAS-AHS评分、Bohler角、Gissane角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组发生并发症13例（28.26%），其中切口感染5例（10.87%），局部皮肤麻木8例（17.39%）；对照组发生并发症16例（23.53%），其中切口感染13例（19.12%），局部皮肤麻木3例（4.41%）。观察组切口感染发生率低于对照组，局部皮肤麻木发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：跗骨窦切口入路结合经皮跟骨结节螺钉治疗复杂跟骨骨折疗效好，可缩短手术时间、切口长度和住院时间，改善跟骨Bohler角、Gissane角，减少切口长度，降低切口感染发生率。

[关键词]   跟骨骨折；跗骨窦切口；跟骨结节；螺钉内固定

[中图分类号]   R683.42 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.008

跟骨骨折是由于高处坠落等因素导致的跟骨关节面破裂塌陷及其关节损伤，为足部常见骨折之一。跟骨骨折一般需要手术治疗，目的是恢复骨骼原来形态，复位关节面[1]。因跟骨皮下组织菲薄，倒L形切口很容易发生切口皮肤坏死，甚至钢板外露。本文回顾性分析2021年9月—2023年1月我科收治的114例复杂跟骨骨折（Sanders分型II、Ⅲ型）患者的临床资料，比较跗骨窦切口入路结合经皮跟骨结节螺钉固定与倒L形切口跟骨锁定解剖钢板固定两种术式的临床效果。

1   资料与方法

1.1   一般资料   复杂跟骨骨折（Sanders分型II、Ⅲ型）患者114例，根据手术方式的不同分为观察组46例和对照组68例。观察组中男性43例，女性3例，平均年龄55.00±9.72岁；Sanders II型21例，Ⅲ型25例，采用跗骨窦切口入路结合经皮跟骨结节螺钉固定。对照者中男性61例，女性7例；平均年龄51.90±10.06岁；Sanders II型38例，Ⅲ型30例，采用倒L形切口跟骨锁定解剖钢板固定。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）影像学检查确诊为闭合性跟骨骨折；（2）骨折时间<14 d；（3）初次跟骨骨折，Sanders分型II、Ⅲ型。排除标准：（1）跟骨胫骨平台骨折；（2）伴有凝血功能障碍性疾病；（3）肿瘤、结核感染等引起的病理性骨折；（4）合并其他疾病，不能耐受麻醉和手术。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。

1.2   手术方法   （1）观察组：患者取侧卧位，全身麻醉。采用跗骨窦切口，逐层切开皮肤皮下组织，牵开腓骨长短肌腱，保护好腓骨外侧血管。向下暴露跟骨距骨关节面，向尾侧暴露至跟骰关节，掀开跟距关节的骨块后以载距突为基准显露复位关节面。使用导针经跟骨结节向载距突固定，纠正跟骨内翻畸形，空腔内植入同种异体骨。透视满意后于跗骨窦切口放置锁定解剖钢板，跟骨结节经导针使用双头加压螺钉固定，常规放置引流管后缝合切口。（2）对照组：患者取侧卧位，全身麻醉。采用传统L形切口，掀开跟骨外侧皮瓣，暴露跟骨距骨关节面及跟骰关节，掀开跟距关节的骨块后以载距突为基准显露，纠正跟骨内翻畸形和复位关节面。空腔内植入同种异体骨。透视满意后予以锁定解剖钢板固定，常规放置引流管后缝合切口。

1.3   观察指标   （1）围手术期指标：手术时间、切口长度、住院时间、术后美国骨科协会足踝外科分会踝-后足评分系统（American Orthopedic Foot and Ankle Societys ankle hindfoot scale，AOFAS-AHS）评分、Bohler角、Gissane角。AOFAS-AHS评分系统包括疼痛、功能和自主活动、支撑情况、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后活动、后足活动及踝-后足稳定性等方面评分，总分100分，总分越高踝-后足功能越好。术后根据X线摄片评估Bohler角、Gissane角[2-3]。（2）术后并发症：统计术后切口感染、局部皮肤麻木等并发症的发生率。

1.4   统计学处理   应用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数或率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2   结      果

2.1   两组围手术期指标比较   观察组手术时间53.26±7.01 min，切口长度5.41±0.93 cm，住院时间13.81±3.08 d，分别少于对照组的67.13±8.91 min，8.88±1.04 cm和18.81±4.29 d，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后AOFAS-AHS评分、Bohler角、Gissane角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2   两组术后并发症发生率比较   观察组发生并发症13例（28.26%），其中切口感染5例（10.87%），局部皮肤麻木8例（17.39%）；对照组发生并发症16例（23.53%），其中切口感染13例（19.12%），局部皮肤麻木3例（4.41%）。观察组切口感染发生率低于对照组，局部皮肤麻木发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3   讨      论

跟骨骨折一般是从高处坠落，距骨直接和跟骨撞击而引起，跟骨关节面破坏严重，导致患者行走疼痛，外踝和跟骨撞击，生活质量明显下降。保守治疗不能复位关节面，跟骨骨折主要采用手术治疗[4]。跟骨处皮下组织菲薄，皮肤血供较差，传统L形切口常會发生皮瓣坏死和切口感染[5]，一旦切口感染钢板必定外露，导致骨髓炎发生。

越来越多临床医生采用跗骨窦切口治疗跟骨骨折[1，5-9]，切口自外踝下方一横指处跗骨窦水平由跟骨后缘延长远端到跟骰关节，切口后侧为跟距关节面和腓肠神经，切开软组织拉开腓骨长肌腱就可显露跟距关节及跟骰关节。该入路与常规倒L形入路比较有以下优点：（1）避开跟骨外侧血管，减少跟骨外侧皮肤血供破坏而导致的皮瓣坏死；（2）拉开腓骨长肌腱直接暴露跟距关节面及跟骨载距突骨折块，利于直视下复位固定关节面；（3）手术中足用垫枕可轻松内翻跟骨，增加跟距关节间隙；（4）切口小，术中剥离较少，骨折块血运破坏小；（5）传统切口需足部肿胀明显消退、出现皮纹后才能手术，而跗骨窦切口对肿胀消退要求不高，可早期手术，缩短住院时间，减少术后切口并发症。

本研究结果显示，两组术后AOFAS-AHS评分、Bohler角、Gissane角比较，差异均无统计学意义（P>0.05），说明跗骨窦切口入路结合经皮跟骨结节螺钉固定与倒L形切口跟骨锁定解剖钢板固定的治疗效果相当。观察组手术时间53.26±7.01 min，切口长度5.41±0.93 cm，住院时间13.81±3.08 d，分别少于对照组的67.13±8.91 min，8.88±1.04 cm和18.81±4.29 d，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组切口感染发生率10.87%，低于对照组的19.12%，局部皮肤麻木发生率17.39%，高于对照组的4.41%，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究结果提示，跗骨窦切口入路结合经皮跟骨结节螺钉治疗复杂跟骨骨折疗效好，缩短手术时间、切口长度和住院时间，降低切口感染风险，是治疗跟骨骨折的有效方法。

[参考文献]

[1] REED L A，MIHAS A，ANDREWS N A，et al. Complication rates are similar between patients aged <50 and >50 years in Calcaneus Fractures Treated With the Sinus Tarsi Approach［J］. Foot Ankle Orthop，2022，7（3）：24730114221115678.

[2] GUO J，MU Y X，XUE D，et al. Automatic analysis system of calcaneus radiograph：rotation-invariant landmark detection for calcaneal angle measurement，fracture identification and fracture region segmentation［J］. Comput Methods Programs Biomed，2021，206：106124.

[3] BULUT T，GURSOY M. Are radiological measurements reliable methods in the postoperative follow-up of calcaneal fractures［J］？ Niger J Clin Pract，2021，24（1）：110-114.

[4] 彭红元，李鹏，刘亮，等. 跟骨钉治疗跟骨骨折的现状［J］. 中国矫形外科杂志，2022，30（22）：2055-2058.

[5] ZHUANG L B，WANG L S，XU D M，et al. Same wound complications between extensile lateral approach and sinus tarsi approach for displaced intra-articular calcaneal fractures with the same locking compression plates fixation：a 9-year follow-up of 384 patients［J］. Eur J Trauma Emerg Surg，2021，47（4）：1211-1219.

[6] LV Y，ZHOU Y F，LI L，et al. Sinus tarsi approach versus the extended lateral approach for displaced intra-articular calcaneal fractures：a systematic review and meta-analysis ［J］. Arch Orthop Trauma Surg，2021，141（10）：1659-1667.

[7] VOSOUGHI A R，MEDHATI P，HOSSEINI E，et al. Clinical outcomes following treatment of deep surgical site infection after fixation of calcaneal fractures：A retrospective case-control study［J］. Foot Ankle Surg，2023，29（4）：334-340.

[8] GUO C，XU Y，LI C，et al. Comparing less invasive plate fixation versus screw fixation of displaced intra-articular calcaneus fracture via sinus tarsi approach［J］. Int Orthop，2021，

45（9）：2231-2237.

[9] PENG C，YUAN B，GUO W，et al. Extensile lateral versus sinus tarsi approach for calcaneal fractures：A meta-analysis ［J］. Medicine （Baltimore），2021，100（31）：e26717.

[收稿日期] 2023-06-22

（本文编辑   赵喜）