叙事医学在年轻恒牙牙髓治疗中的应用

梁旦丽

中山市人民医院/中山大学附属中山医院口腔分院 儿童口腔科，广东 中山 528400

0 引言

目前，我国临床上通常采用根尖诱导成形术治疗年轻恒牙牙髓坏死，但患牙经治疗后，很可能出现短根、根管壁过薄、牙根停止发育等现象[1]。此外，长时间采用氢氧化钙诱导牙根发育，也会增加根折、二次感染概率，从而给患者带来痛苦，影响患者的面部美观，从而引发焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪，使得部分患者不愿意配合治疗，导致整体治疗效果不够理想[2]。目前，在临床上，采取了多种方法缓解患者负性情绪，提高患者治疗满意度，其中叙事医学疗法在多种疾病临床诊治中效果显著。叙事医学是一种起源于美国的全新医疗模式，在这种护理模式中，患者以讲故事的方式，将自己内心的负性情感体验和治疗疾病过程中的经历表达出来，医护人员则在耐心倾听的基础上，帮助患者重新构筑疾病治疗的意义、生活的价值等，通过人文关怀、心理干预等多种护理措施，对患者进行辅导、安抚等。但叙事医学应用于口腔治疗的研究成果较少，因此本研究将对叙事医学应用于年轻恒牙牙髓坏死治疗的效果进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年6月-2020年6月收治的120例年轻恒牙牙髓坏死患者（共120颗患牙），所有患者均经X线检测确诊。将120例患者随机分为两组，对照组（n=60）和观察组（n=60）。纳入标准：①经CBCT确诊牙髓坏死，且均为年轻恒牙；②年龄6～14岁；③无严重肝肾等器质性疾病；④所有患儿家属对此次研究知情，且签署知情同意书。排除标准：①入院前接受其他药物或手术治疗；②伴精神异常或认知障碍；③无法配合完成问卷调查；④依从性差；⑤临床基线资料缺失。

对照组患者男36例，女24例，年龄6～13岁。观察组患者男35例，女25例，年龄7～14岁。两组患者性别比、年龄、病因等一般资料比较，不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 方法

对照组行常规心理干预与健康宣教。关心、了解患者，鼓励其主动说出自己对于疾病和手术的顾虑，在此基础上采取具有针对性的心理干预，并在患儿入院之后，帮助患儿尽快熟悉环境，告知患儿在院内治疗时的注意事项，帮助患儿缓解来到新环境的恐惧以及紧张等不良情绪，治疗期间需加强饮食管理，以清淡的饮食为主。

观察组在常规心理干预、健康宣教的基础上，增加叙事医学治疗。护士经过倾听、提问、阅读、写作、反思技巧等方面的培训，叙事疗法的内容如下。

（1）术前与术后访视。①收集材料，与患儿及其家属进行沟通和交流，收集患儿的负性情绪信息，如果患儿的病情比较稳定，则工作人员可以采用一对一面谈的方式，引导患者将自己内心深处的真实想法叙述出来，并进行认真的记录。②鉴别内容，工作人员需要对患儿及其家属讲述的内容进行鉴别，找出导致患儿出现负面情绪的原因，将对患儿负面情绪产生消极影响、积极影响的部分叙事内容进行筛选与保留。③叙事内容认知矫正，将筛选出来的导致患儿出现负性情绪的因素进行总结，根据实际情况，制定干预方案并制作宣传图册，也可以采用微信、微博等信息平台与患儿家属进行交流，通过家属引导，使患儿认识到生活情景、自我想法以及情感反应等与负性情绪之间的关联，帮助患儿感受负性情绪所带来的不良影响，确保患儿能够以平稳的心态接受护理人员的帮助[3]。④检验叙事主题的真实性，根据生存质量和负性情绪检测量表，对患儿的负性情绪水平以及生活质量情况进行测评，鼓励患儿及家属积极进行自我检测，确保患儿能够正确地认识到情绪所带来的负面影响，帮助患儿提高治疗疾病的信心，并引导患儿将负性情绪转变为正能量。

（2）术中教育。为了保证患者接受全程无缝隙叙事，在手术过程中增加手术叙事辅助治疗，参与手术的医务人员需在患儿术前访视和术中叙事进行叙事干预。

1.3 观察指标

采用围术期焦虑量表、围术期抑郁量表、围术期疼痛量表、健康宣教知晓率量表、生活质量量表、患者满意度调查表，评价两组患儿牙髓治疗后并发症情况。并对以上调查信息进行统计分析，做出科学评判。

（1）焦虑自评量表（SAS）。共有20个项目，标准分分界值为50分。50～59分段，代表患者处于轻度焦虑状态；60～69分段，代表患者处于中度焦虑状态；大于或等于70分，代表患者达到重度焦虑状态[4]。

（2）抑郁自评量表（SDS）。共有20个项目。抑郁评定的临界值为53分。标准分小于53分，表示患者无抑郁症状；标准分大于或等于53分，且小于60分，表示患者处于轻度抑郁水平；标准分大于或等于60分，且小于70分，表示患者处于中度抑郁水平；标准分大于或等于70分，表示患者处于重度抑郁水平[7]。

（3）应用视觉模拟评分法疼痛量表。询问患者疼痛感受，0分表示无疼痛感；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛[5]。

（4）健康宣教知晓率知识问答。根据本研究内容设计健康宣教知晓率知识问卷，总分100分。评分大于或等于80分为合格，小于80分不合格，统计合格率。

（5）生活质量量表。生活质量判定参照世界卫生组织推荐的量表予以测定，该量表包括生理、心理、社会和环境共4个方面，总分为100分。得分越高表明患者生活质量越高。

（6）患者满意情况调查表。由患者对满意调查表中的内容进行评价，每项内容分三个等级，非常满意、满意、不满意，并根据调查结果：统计满意率。满意率=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。

（7）患儿牙髓治疗后并发症情况。并发症包括出血、感染、填充材料脱落、牙龈红肿、复发等。

1.4 统计学分析

利用SPSS 23.0统计软件，分析、处理本研究所得数据，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料以（%）或[n（%）]表示，行卡方（χ2）检验，结果以P<0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者接受干预前后SAS与SDS评分对比

研究表明，接受干预后，观察组患者SAS评分、SDS评分明显降低（P<0.05）。对照组患者SAS明显下降（P<0.05），SDS评分无明显差异（P>0.05）。同时，观察组患者SAS评分、SDS评分，均远低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者SAS、SDS 量表评分对比（±s）

表2 两组患者SAS、SDS 量表评分对比（±s）

2.2 两组患者VAS疼痛量表评分对比

两组患者接受干预前，VAS评分无明显差异（P>0.05）。接受干预后，观察组疼痛量表评分明显低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者疼痛程度VAS 疼痛量表评分对比（±s）

表3 两组患者疼痛程度VAS 疼痛量表评分对比（±s）

2.3 两组患者健康教育知晓合格率

分析两组患者的健康教育知晓问卷得知，观察组患者健康宣教知晓合格率为97.35%，远高于对照组的82.24%（χ2=12.458，P<0.001）。

2.4 两组患者生活质量量表评分对比

两组患者接受干预前，生活质量评分组间比较无明显差异（P>0.05）。接受干预后，观察组生活质量评分明显高于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组患者生活质量量表评分对比（±s）

表4 两组患者生活质量量表评分对比（±s）

2.5 两组患者治疗满意度对比

研究表明，观察组患者满意率远高于对照组（P<0.05），见表5。

表5 两组患者满意度对比[n（%）]

2.6 两组患者牙髓治疗后并发症情况

牙髓经过治疗后，对照组患者出现出血5例、感染4例、填充材料脱落5例、牙龈红肿3例，并发症共发生17例，发生率28.33%；观察组患者出现出血2例、感染1例、填充材料脱落2例、牙龈红肿2例，并发症共发生7例，发生率11.67%。观察组患者牙髓治疗后并发症发生率11.67%低于对照组患者牙髓治疗后并发症发生率28.33%（χ2=8.674，P=0.003）。

3 讨论

年轻恒牙指的是牙齿萌出但未达平面，在形态上、结构上尚未完全成形或成熟的恒牙。其主要特点是临床牙冠短，髓腔宽大，牙根尚未发育完全，伴随根管壁薄且根尖孔呈喇叭口状，通常在萌出3年左右，压根才能发育完成。在此期间，年轻恒牙很容易因为龋坏、外伤、发育畸形等原因，发生牙髓坏死。目前临床上治疗年轻恒牙牙髓坏死的方法很多，比较常用的是根尖诱导成形术。在治疗过程中，患者疼痛、不适，很容易出现紧张、焦虑、抑郁等负性心理，影响其手术治疗效果及预后。因此，在治疗过程中，需要采用治疗与心理干预相结合的方式。

临床上对年轻恒牙牙髓坏死患者的心理干预方法很多，但结合临床实践发现，这些方法的干预效果还不够理想。因此，在本研究中，引入了叙事医学，对患者术前、术中、术后疼痛情况，及焦虑、抑郁等负性情绪进行疏导。叙事医学治疗，实际上是医患双方的情感表达与交流，可以帮助医务人员更好地了解患者，同时也促使患者更加信任、配合医务人员，是消除医患之间隔阂、减少医患矛盾、促进治疗活动有序进行的有效途径。在治疗过程中，由专职心理干预人员与患者及其家属进行有效沟通，获取他们的信任，建立良好的医患关系。在心理咨询师的指导下，与患者进行心理访谈，鼓励他们说出自己的故事[6-7]。通过问题分析，了解患者焦虑、抑郁、痛苦的根源，寻找突破口，帮助患者认清影响自己的问题。重构故事，赋予其积极、充满力量的内涵，帮助患者找到战胜疾病的信念，帮助患者形成新的自我认同感，并为其提供必要的生活帮助，进而提高患者的生活质量[8-9]。

研究表明，在常规心理干预的基础上，引入叙事医学的观察组，患者SAS 评分为（42.18±1.43）分，SDS评分为（48.36±3.25）分，远低于只采用常规心理干预的对照组的（51.03±6.12）分、（59.24±5.83）分。由此可见，引入叙事医学，能够明显改善患者的焦虑、抑郁状况。观察组患者的VAS评分为（4.31±0.52）分，远低于对照组的（5.52±0.53）分，由此可见，引入叙事医学，能够明显改善患者的疼痛状况。观察组患者的健康教育知晓率为97.35%，明显高于对照组的82.24%，由此可见，引入叙事医学，能够明显提升患者的健康知识知晓率。观察组患者的治疗满意度为98.33%，明显高于对照组的86.67%，由此可见，引入叙事医学，能够明显提升治疗成效。通过进一步分析发现接受干预后，观察组生活质量评分（89.74±7.56）分明显高于对照组生活质量评分（75.69±6.85）分，上述结果充分证明，在年轻恒牙牙髓坏死治疗中引入叙事医学疗法能辅助提升患儿的生活质量，进一步强化其牙髓治疗后的预后生活。叙事医学模式下的护理干预指的就是采用叙说故事的方式将问题逐渐外化，是一种现代化的心理护理方式，现如今，该护理模式已经受到了临床医疗服务的广泛关注。在为患者护理的过程中，通过耐心倾听与吸纳患者自身的故事，对患者进行共情护理与人文关怀护理，有助于帮助患者化解内心的负性情绪，帮助患者释放心理压力[10]。因而患者在牙髓治疗后，观察组患者并发症发生率11.67%低于对照组患者并发症发生率28.33%。这也进一步体现了叙事医学疗法在年轻恒牙牙髓治疗中的临床应用意义。

综上所述，在年轻恒牙牙髓坏死治疗中，引入叙事医学，在改善焦虑、抑郁评分，疼痛缓解程度，健康教育知晓合格率，治疗满意度，预后生活质量等方面，都具有明显的优势，此种方法值得进行临床推广应用。