不同入路脊柱内镜术治疗腰椎间盘突出症的疗效及影响因素分析

李 龙, 代益博, 孙英杰, 胥世凡, 石新成

(许昌市人民医院骨外一科,河南 许昌 461000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是一种常见的脊柱疾病,临床症状为腰背痛、下肢放射痛及运动、感觉障碍等[1]。本病发病率随着人口老龄化和生活方式改变而逐年上升[2],给患者带来身体和心理上的困扰,严重影响生活质量。传统椎板间入路手术存在手术创伤大、术后并发症多等劣势,无法满足患者的需求。随着现代医学技术的不断发展,脊柱内镜手术成为治疗LDH的一种新兴技术[3]。椎板间入路与经皮椎间孔脊柱内镜手术均属于一种脊柱内镜微创术式,两种手术均具有创伤小、恢复快、患者疼痛感明显减少等优点。有研究[4]显示,入路的选择对于手术的效果和并发症的发生率具有重要影响。但目前鲜有对两种入路手术疗效及影响因素的研究报道。因此,本文将收治的77例LDH患者纳入研究,旨在对不同入路脊柱内镜术治疗LDH的疗效进行分析,并探讨影响疗效的相关因素,以期为能够帮助患者临床选择适合的手术方式,提高手术效果。

1 资料与方法

1.2 方法

1.2.1 手术方法 A组采用经皮椎间孔脊柱内镜术治疗,方法为:患者保持俯卧位状态,沿棘突标记后正中线,将两侧髂嵴体表投影线标记出来,C臂侧位透视下,将关节突上缘连线处标记为安全线。C臂正位透视下将髂嵴最高点连线与经椎间盘的水平线标记出来,棘突后正中线旁开12～14 cm作一平行线,此线与髂嵴最高点连线的交点作为穿刺点,应用体积分数1%利多卡因局部麻醉,在透视下,将穿刺针角度给予调整,同时缓慢进针,针尖抵达上关节突尖部,将针芯抽出,置入导丝,将穿刺针拔出,在穿刺点处切皮0.8 cm左右,沿着导丝逐级置入工作套管,透视确定位置正确后将椎间孔镜置入,并持续冲洗,开展椎间盘造影与染色,将病变髓核组织给予清除,直至清晰地看到后纵韧带与神经根周围脂肪组织,对硬膜囊、神经根进行探查,并给予减压,对硬膜进行观察,且观察神经根搏动情况,双极射频辅助下彻底止血,对纤维环破口进行修补,并将工作套管给予拔出,切口缝合。

B组采用椎板间入路脊柱内镜下手术,方法如下:全部患者将舒芬太尼与体积分数0.2%的罗哌卡因注入硬膜外导管,开展分离麻醉,待麻醉成功后,让患者保持俯卧位,在C臂透视下,对病变节段给予确认,以椎间盘突出侧椎板间隙下缘。下关节突内侧位进针点插入导针,穿刺至相应结对黄韧带层面,导针作为中心将皮肤切开0.8 cm左右,经导针置入扩张套管与工作套管,透视确定间隙与深度正确,置入Wolf椎间孔镜,且黄韧带部分给予切除,将视野中的脂肪组织给予切除,逐层进入椎管,将下方硬膜与神经根充分暴露,借助旋管技术将神经根硬膜推向对侧,且实施保护。向椎间盘内注射1～2 mL的亚甲蓝,切除蓝染的病变髓核组织,彻底松懈神经根周围,若神经根搏动良好后可开展双极射频消融、止血,然后将器械拔出后,切口进行缝合。

1.2.2 观察指标 ①采用腰椎功能评分量表(oswestry disability index,ODI)[5]对术前、术后患者腰椎功能进行评估,总分50分,得分越高表明腰椎功能越差。②对2组患者围术期指标手术时间、术中透视次数;手术定位错误、术后感染发生情况进行统计对比。③采用改良Macnab标准对患者术后临床疗效进行评估[6],优:临床症状完全消失,工作生活不受影响。良:依然存在轻微症状,活动受到轻微限制,但对工作生活影响不大。可:症状得到一定程度减轻,但活动受限,影响日常生活工作。差:临床症状未得到改善甚至加重。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。④根据此标准对患者进行分组,观察其临床一般资料,进行单因素与logistic回归分析,对影响预后的因素进行分析。

2 结果

2.1 2组患者围术期指标比较 A组手术时间、术中透视次数低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。A组术中定位错误发生情况少于B组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者术后感染发生无差异。见表1。

表1 2组患者围术期指标比较

2.2 2组患者术前术后ODI评分比较 A组术前ODI评分为(48.3±6.4)分,B组为(47.6±6.9)分,2组患者术前ODI评分比较,差异无统计学意义(t=0.431,P=0.668)。术后ODI评分为(18.7±3.9)分,与B组(24.7±4.9)分比较,差异有统计学意义(t=5.569,P<0.001)。见图1。

图1 2组患者术前及术后ODI评分比较

2.3 2组患者临床疗效比较 A组术后疗效优良率高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。

图2 患者临床疗效比较

2.4 单因素分析 单因素分析结果显示,年龄、纤维环破裂、症状类型、IDO评分是导致疗效可和差的主要可疑因素(P<0.05)。见表2。

表2 不同预后患者单因素分析

2.5 logistic回归分析 进行logistic回归分析前需对数据进行赋值,其中临床疗效优及良、可及差为因变量,表2中具有统计学差异指标为自变量。具体赋值情况见表3。logistic回归分析显示:有纤维环破裂、症状腰痛合并下肢痛、ODI评分是临床疗效可和差的主要影响因素(P<0.05)。见表4。

表3 logistic回归赋值情况

表4 logistic回归分析结果

3 讨论

LDH患者的病情多变,轻者仅有轻微不适,重者则可能导致下肢无力、大小便失禁等严重后果。因此一旦发现LDH疑似症状,应及早就医。LDH患者经手术治疗可以快速有效地缓解患者的疼痛和神经症状,提高生活质量。椎板间入路与经皮椎间孔入路脊柱内镜下手术均属于一种微创术式,它们的优势为创伤小、出血少、手术时间短、能够促进患者快速康复、缩短住院时间短等。对于这两种手术的疗效差异不同的学者进行了研究。袁超农等[7]研究认为,经椎板间入路脊柱内镜能够有效治疗重度脱垂性LDH。栾静等[8]研究表明,老年LDH患者经椎间孔内镜手术治疗后,患者的治疗总有效率高达90%以上。黄震等[9]对比了椎间孔入路和椎板间入路脊柱内镜手术之间的疗效差异,结果显示,椎间孔入路能取得更为理想的手术效果,能够提高LDH合并侧腋窝狭窄的治愈率。本研究结果亦显示,A组手术时间、术中透视次数、术中定位错误率低于B组。主要原因在于,经皮椎间孔脊柱内镜术是一种创伤小、手术时间短、恢复快的微创手术方法,在保证手术质量的前提下,术中透视次数和手术时间、术中定位错误率均优于椎板间入路脊柱内镜手术。

经皮锥内镜空脊柱内镜手术相对于椎板间入路脊柱内镜手术能更好地促进LDH患者腰椎功能的修复,本研究结果显示,术后,2组患者的ODI评分呈现增高趋势,且A组高于B组。解释原因为,经皮椎间孔内镜手术创伤小,对周围软组织的损伤少,相对于椎板间入路脊柱内镜手术,创伤更小[10],不会对患者的腰椎结构和肌肉造成大的破坏。同时该手术需要经过影像学引导定位,手术精度高,可以精准地切除或治疗病变部位,同时对周围正常组织的损伤小[11-13],因此更容易达到良好的手术效果,有利于患者的腰椎功能恢复。

本研究结果显示,椎板间入路与经皮椎间孔入路脊柱内镜下手术的治疗优良率存在一定差异,而两种手术受到的影响因素较多,本研究经单因素和多因素对影响手术疗效的因素进行探讨,结果发现,有纤维环破裂、症状腰痛合并下肢痛、ODI评分是临床疗效可和差的主要影响因素。可能原因为患有纤维环破裂[14]、症状腰痛合并下肢痛的患者基础状况可能较差,例如有其他慢性疾病或年龄较大等,这些因素均可能影响患者的ODI评分[15],从而导致椎板间入路与经皮椎间孔入路脊柱内镜下手术的效果不佳[16-18]。

综上所述,LDH采用经皮椎间孔脊柱内镜术治疗临床效果较好。有纤维环破裂、症状腰痛合并下肢痛、ODI评分影响术后疗效的主要因素。本研究选取样本量过少,望今后在临床上继续累积样本量进行更深入的研究。