显微镜经腹股沟下入路精索静脉低位结扎术对精索静脉曲张患者的影响

王 志 ,董 彪,赵 琪,何长海,李保安

(1.河南大学附属南阳市第一人民医院泌尿外科,河南 南阳 473000; 2.昆明医科大学第二附属医院男性科,昆明 650000)

精索静脉曲张(varicocele,VC)是静脉瓣缺损或功能障碍引起精索静脉反流,导致静脉丛迂曲扩张的病理特征,主要表现为会阴部疼痛、坠胀、睾丸萎缩等[1-2]。VC多发于青壮年男性,相关调查显示[3],VC在成年男性中发病率为10%～15%,而继发性不育男性占VC患者70%以上。手术是目前治疗的有效手段,但开放手术创伤大、并发症多,不利于术后恢复[4]。随着微创技术发展,腹腔镜下精索内静脉高位结扎术与显微镜经腹股沟下入路精索静脉低位结扎术已成为常用治疗方案,但两种术式均有优劣势,给最佳手术方案的确定带来了困扰[5]。鉴于此,本研究选取102例VC患者分组进行研究,旨在从睾丸动脉血流动力学、精液质量、性激素水平及安全性等方面综合分析显微镜经腹股沟下入路精索静脉低位结扎术的应用优势,以期为手术方案选择提供理论依据。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前检查:①常规检查:血常规、尿液、凝血功能、心电图等。②Valsalva试验确定患者静脉是否存在扩张、迂曲等。③超声检查:检查睾丸、精索、输精管及附睾组织结构及血流情况。腹腔镜组:采用腹腔镜下精索内静脉高位结扎术患者取平卧位,予以全身麻醉,常规消毒铺巾;脐下行切口,建立人工气腹,置入套管,导入腹腔镜,探查精索静脉周围情况;分别于左右下腹Mcburney点行切口,剪开腹膜,游离显露精索静脉,以可吸收线结扎血管,止血清理腹腔,缝合切口。显微镜组:采用显微镜经腹股沟下入路精索静脉低位结扎术患者取位麻醉同腹腔镜组;于腹股沟下顺皮纹横行约1.5 cm切口,分离组织暴露精索;显微镜下将睾肌与精索筋膜切开,分离睾丸动脉与淋巴管;游离精索静脉分支并结扎,止血清理术区,缝合切口。术后干预:根据患者情况给予抗感染治疗。

1.2.2 观察指标 ①手术相关指标:手术时间、术中出血量、住院时长。②血流动力学:采用1202型彩色多普勒超声诊断仪(BK Medical ApS,注册证编号:国械注进20153061933)检测术前及术后6个月患者睾丸动脉向心支舒张末期流速(EDV),其正常范围为[(9±3)cm·s-1],收缩期峰值流速(PSV),其正常范围为6～12 cm·s-1,阻力指数(RI),其正常范围(0.54±0.08),均测3次取均值。③精液质量:采集患者术前及术后6个月精液,以QwikCheck型精液质量分析仪(medical electronic systems,LTD.,注册证编号:国械注进20192220479)检测精液中精子数量、精子浓度、精子活率。④性激素水平:于术前及术后6个月采集患者晨起肘静脉血3～5 mL,常温静置,离心取血清冷藏待检。采用放射免疫法检测血清睾酮(T)水平,正常范围为4.04～7.32 μg·L-1,黄体生成素(LH)水平,正常范围1.5～9.3 IU·L-1,促卵泡激素(FSH)水平,正常范围1.5～12.4 IU·L-1,试剂盒购自北京英诺特生物技术股份有限公司。⑤并发症情况:记录附睾炎、睾丸萎缩、阴囊水肿、鞘膜积液发生情况。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较 显微镜组手术时间长于腹腔镜组,术中出血量少于腹腔镜组,住院时长短于腹腔镜组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术相关指标比较

2.2 2组患者睾丸动脉血流动力学比较 术后6个月,2组患者EDV水平较术前升高,PSV、RI水平较术前下降,差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月,2组间EDV水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月,显微镜组PSV、RI低于腹腔镜组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者睾丸动脉血流动力学比较

2.3 2组患者精液质量比较 组内比较:术后6个月,2组患者精子数量、精子浓度、精子活率较术前升高,差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较:术后6个月显微镜组精子数量、精子浓度、精子活率均高于腹腔镜组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者精液质量比较

2.4 2组患者性激素水平比较 组内比较:术后6个月,2组患者T水平较术前升高,LH、FSH水平较术前下降,差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较:术后6个月,显微镜组T水平高于腹腔镜组,LH、FSH水平低于腹腔镜组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者性激素水平比较

表5 2组患者并发症情况比较[n=51,n(%)]

3 讨论

VC是中青年男性常见生殖系统疾病,会导致睾丸功能障碍,诱发患者不孕,影响患者身心健康。手术是VC主要治疗手段,可取得理想效果。腹腔镜手术是临床常见的微创术式之一,通过高位集束结扎曲张静脉,达到治疗目的,但有研究[7]表明,腹腔镜手术术野差,极易导致漏扎和误扎等,复发风险高。另有报道显示[8],精索内静脉高位结扎会降低精液质量,影响患者生育功能。因此,探究高效、安全性的手术方式对改善预后具有重要意义。

李瑞才等[9]研究表明,显微镜下精索静脉低位结扎能提高VC患者精液质量,增强治疗安全性。曾翔等[10]研究将显微镜下精索静脉低位结扎术用于VC的临床治疗,结果表明,其能降低病情复发率。本研究中显微镜组手术时间长于腹腔镜组(P<0.05),可能因显微镜下可辨别静脉数量增多,延长了静脉辨别时间,同时所有曲张静脉结扎时间也会更长,但术中出血量、并发症总发生率均少于腹腔镜组,住院时长短于腹腔镜组(P<0.05),提示显微镜经腹股沟下入路精索静脉低位结扎术具有较高安全性,能减轻组织损伤,加快术后恢复进程,而2组患者并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05),与杨强等[11]研究不一致,可能与研究样本量有关。

有研究[12]表明,精子质量异常、睾丸灌注减少是VC引起患者不育的重要原因,但其具体机制尚未明确。精索静脉回流异常会损伤精子,同时会升高静脉压,导致睾丸血液循环障碍。有研究[13]显示,EDV、PSV能反映睾丸动脉血流速度,RI可反映血管抗阻,几项指标可作为稳定血流参数指标,能进一步反映精子生存环境。此外,精子分泌异常可导致体内性激素浓度发生变化,且性激素浓度变化程度与精子分泌异常呈相关性。T、LH、FSH是反映睾丸功能的重要指标,在精子分泌期间具有重要调节作用[14-15]。本研究结果显示,术后6个月睾丸动脉血流动力学指标、精液质量指标、性激素指标水平均优于腹腔镜组,提示显微镜经腹股沟下入路精索静脉低位结扎术可通过改善局部血液循环,恢复睾丸功能,提高精液质量。分析认为显微镜下低位结扎可彻底结扎曲张静脉,减轻静脉曲张引起的血液循环障碍,同时能最大限度保留血生精小管屏障及血睾动脉,改善睾丸生精环境,从而改善精液质量。

综上所述,显微镜经腹股沟下入路精索静脉低位结扎术治疗VC能减轻组织损伤,改善血流动力学,缩短恢复进程,同时调节性激素水平,提高精液质量,且安全性高。