基于二元应对的宫颈癌患者夫妻参与式绘画疗法干预方案构建研究

段乃娟，孙丽，李凤侠，张会

（1.安徽医科大学护理学院，安徽合肥 230601；2.安徽省肿瘤医院，安徽合肥 230000；3.安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥 2300323；4.安徽省公共卫生临床中心，安徽合肥 230032）

二元应对是指夫妻双方在面对负性情绪或压力性事件时的共同反应与决策, 该理论强调在面对压力事件时（如患有宫颈癌），将夫妻二人视为一个整体，将疾病视为共同的疾病，通过双方共同应对降低患者及其配偶的压力水平、恢复心理健康、改善亲密关系[1]。 据报道宫颈癌患者夫妻为避免冲突，常回避与疾病相关的讨论与话题， 造成与配偶沟通障碍增加的情况发生[2]。 绘画疗法是以绘画活动为媒介的一种艺术疗愈形式之一， 患者通过绘画创作将潜意识中隐藏的情感与冲突表达出来， 促进沟通交流从而达到身心治疗的效果[3-4]。 课题组既往将家长参与的绘画疗法应用于白血病患儿， 研究发现家长参与的绘画疗法能有效减轻患儿负面情绪改善家庭亲密度与适应性[5-6]。 本研究基于二元应对理论构建宫颈癌患者夫妻参与式绘画疗法干预方案， 旨在缓解宫颈癌患者夫妻心理压力、改善亲密关系。

1 研究方法

1.1 组建研究团队 课题组共9 名成员，其中包括心理咨询师2 名、安宁疗护专业委员会秘书1 名、三级甲等医院妇科肿瘤科护士长1 名、 绘画疗愈护士3 名、护理学研究生2 名。 研究经安徽省肿瘤医院伦理委员会批准（伦审2023 第26 号）。

1.2 制定方案草案

1.2.1 文献回顾 以“绘画疗法”“艺术疗法”“艺术治愈”“宫颈癌”“妇科肿瘤”为检索词在知网、万方、维普和生物医学数据库检索。 以“Painting therapy”“art therapy”“art healing”“cervical cancer”“gynecological cancer” 为英文检索词在PubMed、Web of Science、EMBASE、CBM 等数据库进行检索，由2 名经过循证培训的人员按照文献纳排标准进行文献初筛、复筛。 纳入标准: 干预方法为绘画疗法或艺术疗愈；试验类型为随机对照试验或类试验性研究；中英文文献。 排除标准: 重复性研究；信息不全或无法获取全文的文献。检索时间截止为2023 年3 月31 日。共检索相关文献453 篇，去除重复及无法获取全文文献318 篇， 通过初步阅读排除不相关文献96 篇，精读全文后最终纳入文献12 篇。

1.2.2 方案草案 结合12 篇文献、 参考团队针对白血病患儿构建的家长参与式绘画疗法[5-6]干预设计框架。 本研究基于二元应对理论充分考虑宫颈癌患者夫妻情感需求，开展小组讨论，制定夫妻参与式绘画疗法方案草案，形成包括以自我了解、彼此表达、感动的事、回首岁月、夫妻同心、携手同行为主题的6 场干预。

1.3 形成方案初稿

1.3.1 遴选专家 专家纳入标准:涉及绘画心理、艺术疗愈、肿瘤护理、安宁疗护、护理管理等领域；工作年限不低于10 年；中级以上职称，硕士及以上学历（临床经验20 年以上的专家扩展至本科学历）。

1.3.2 拟定函询问卷 问卷为3 部分：第1 部分介绍本研究的研究内容及主要目的； 第2 部分包括专家一般信息、对该研究内容熟悉程度、专家权威程度自评；第3 部分为专家对该方案的具体条目是否合适进行评分，采用Likert 5 级评分（1 为不合适，5 为很合适）。

1.3.3 实施函询 于2023 年5-6 月使用微信、QQ邮箱、 面询等方式发放问卷， 每轮函询于半月内回收，课题组将回收的专家建议进行整合修订，形成第2 轮问卷。 2 轮咨询之后，20 名专家意见基本统一，方案初稿形成。

1.3.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 对回收数据进行统计分析。 专家积极性由问卷回收率和专家提建议率表示[7]；专家权威程度（Cr）由专家对研究内容自评熟悉程度（Cs）及专家判断依据（Ca）决定[8]；专家意见协调程度由肯德尔和谐系数（W）及变异系数（CV）表示[9]。

1.4 预试验 2023 年7 月，由1 名取得绘画心理资质认证的绘画疗愈护士， 指导3 对宫颈癌患者夫妻参与绘画活动， 在安徽省某三级甲等肿瘤医院顺利开展。 干预方案共6 场，每场由暖场活动、夫妻参与式主题绘画、交流分享、家庭作业4 环节组成。 暖场活动中第一场为参与成员的自我介绍， 其余5 场均为上一场家庭作业的现场分享，用时约15 min；6 场夫妻参与式主题绘画的内容分别是房树人、 人物画像、感动的事、家庭动态图、夫妻多维添加画、我们的未来，该环节用时约20 min；交流分享环节，第一场绘画疗愈护士以绘画作品为媒介分析患者及配偶心理状态并予正向引导， 第6 场为所有参与者之间的分享，其余场次均为夫妻双方之间的交流分享，该环节用时约20 min；预留家庭作业用时约5 min。

2 结果

2.1 专家基本信息 20 名专家中有5 名绘画心理专家、4 名艺术疗愈专家、4 名肿瘤护理专家、4 名安宁疗护专家、3 名护理管理专家， 分别来自广东、安徽、台湾、北京、上海、四川、云南、江苏、重庆、浙江、山东等11 个省或直辖市，工作年限（20.25±6.86）年，其中本科学历5 名、硕士9 名、博士6 名，中级职称4 名、副高级职称7 名、高级职称9 名。

2.2 专家积极性 第1 轮问卷发放22 份， 回收20份，问卷回收率为90.91%，第2 轮发放问卷20 份，回收20 份，回收率为100%。 20 名专家其中18 名提出意见，提建议率达90%。

2.3 专家权威程度及意见协调程度 专家对课题熟悉程度（Cs）为0.93，判断依据（Ca）为0.89，专家权威性系数Cr=（Cs+Ca）/2 为0.91。第2 轮专家函询肯德尔协调系数（W）为0.316（χ2=167.191，P＜0.001），差异有统计学意义。

2.4 专家函询结果 依据条目适用性评分均值＞4分以及变异系数＜0.25，且满分率＞30%的标准，以及专家的意见对每一个条目进行删除、保留或修改[7]。

2.4.1 第1 轮专家函询结果及意见处理 本方案各条目适用性评分为4.05～5.00 分，变异系数为0～0.25。研究小组对18 名专家的建议进行整合。根据以上筛选标准、 专家意见对条目进行修改：（1）7 名专家提出：6 场干预都以绘画为主，部分患者不接受绘画形式该如何应对？ 经小组讨论加入黏土捏制、 手工剪纸、照片分享、文字描写等众多艺术疗愈其他形式。（2）5 名专家指出第3 场家庭作业写给孩子一封信应充分考虑没有子女的家庭情况， 其中2 名专家提出改为写给对方一封信。 经小组讨论，接受该建议。（3）4 名专家指出每副作品由作者取名，并标记当天时间。 小组讨论后，接受提议。 （4）4 名专家提出第1场干预中的暖场活动，选取欧卡片环节多余，可直接做自我介绍。小组讨论，删除该环节。（5）4 名专家提出应注重每场干预的家庭作业与暖场活动的衔接性。 其中2 名专家指出暖场活动应具备夫妻之间的互动性。经课题组讨论，采纳专家建议。（6）3 名专家提出每场干预邀请5～6 对夫妻参与，绘画疗愈护士照顾不到每位参与者情绪。每场干预90 min 时间较长，可能导致患者不适。 小组讨论修改为每场邀请2～3 对夫妻参与，干预60 min。 （7）2 名专家提出活动过程绘画疗愈护士应重点观察宫颈癌患者身体状况，若有不适及时停止。 经小组商议，采纳该建议。 （8）2 名专家提出患者中途转院该如何应对？ 小组商议决定，转院后剩余干预内容以腾讯会议形式进行。

2.4.2 函询结果 为增加趣味性及可行性， 方案融入艺术疗愈其他元素。为增强衔接性及干预效果，每场干预的暖场活动为前一场家庭作业的现场分享。 最终形成的宫颈癌患者夫妻参与式绘画疗法干预方案各条目主要内容、适用性评分、变异系数及满分率见表1。

表1 宫颈癌患者夫妻参与式绘画疗法干预方案第2 轮专家函询结果

2.5 预试验结果 活动结束后邀请参与者进行访谈，宫颈癌患者夫妻表示：由于在院时间冗长枯燥参与此项活动可释放负面情绪，促进夫妻交流，值得扩大样本深入探究。但由于现场活动的灵活性，应适当调节各环节时长。并根据预试验实行情况，对方案初稿进一步修订：“自我了解” 部分在参与者相互介绍之前增加绘画疗愈护士对本方案基本内容的介绍，以增加参与者对研究的了解；“彼此表达” 部分夫妻相互介绍可跳出方案提纲进行自由介绍；方案中涉及书写处如参与者不具备书写能力可由口头表达代替。

3 方案验证

3.1 研究对象及方法 2023 年8-11 月， 选取安徽省某三级甲等医院妇科肿瘤科收治的患者及其配偶为研究对象,患者经病理组织学确诊为宫颈癌，排除不具备正常沟通能力、病情严重无法参与、依从性差的夫妻后， 共纳入82 对宫颈癌患者夫妻为研究对象，其中住院号单数患者夫妻为观察组，共40 对，住院号双数患者夫妻为对照组，共42 对。 对照组予基础护理、饮食护理、心理护理等妇科肿瘤常规护理，观察组予常规护理的基础上接受6 场夫妻参与式绘画疗法干预方案，每周3 场，每场60 min。

3.2 评价指标 （1）中文版压力知觉量表（The Chinese Perceived Stress Scale,CPSS），2 个维度、14 个条目，总分范围为0～56 分，得分越高表示压力水平越高[10]。 （2）二元应对量表（Dyadic Coping Inventory,DCI），6 个维度、37 个条目。 总分范围为35～175 分，分数越高说明二元应对水平越高[11]。（3）Locke-Wallace 婚姻调适量表，15 个条目，总分范围为2～158 分，总分越高说明夫妻关系越亲密[12]。 以上量表由经过培训的2名研究生采用统一的指导语分别于干预前、 干预3 场后、干预结束后指导宫颈癌患者夫妻填写。

3.3 统计学方法 使用SPSS 26.0 对资料进行统计分析。 定量资料符合正态分布数据行t 检验，定性资料行卡方检验， 重复测量数据采用重复测量方差分析进行检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3.4 结果 本研究前后脱落6 对病例， 其中观察组4对、对照组2 对，最终观察组36 对、对照组40 对完成研究。 2 组患者及其配偶一般资料比较无统计学意义，见表2。2 组患者及其配偶在干预前、干预3 场后、干预结束后心理压力、二元应对、婚姻调适得分时间效应、交互效应、组间效应均有统计学意义（P＜0.001），简单效应分析显示：干预3 场后、结束后观察组二元应对、婚姻调适得分均高于对照组， 心理压力得分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同时间点2 组患者及其配偶各项得分比较（±S，分）

表3 不同时间点2 组患者及其配偶各项得分比较（±S，分）

注：*为P＜0.05

项目/组别患者压力水平对照组观察组婚姻调适对照组观察组二元应对对照组观察组配偶压力水平对照组观察组婚姻调适对照组观察组二元应对对照组观察组n 干预前干预3 场次后干预后F 时间F 交互F 组间1635.466*1414.092*10.397*40 36 40 36 40 36 44.03±4.55 44.42±5.34 81.18±5.22 80.56±5.33 94.72±3.44 94.50±3.57 43.33±4.47 40.25±5.42 80.86±5.39 89.14±6.67 95.10±3.40 100.56±4.09 43.88±4.59 35.56±5.43 81.26±5.56 99.64±5.28 94.96±3.21 110.67±4.68 404.655*398.498*50.574*330.753*326.026*75.330*111.461*115.894*75.330*40 36 43.75±2.26 44.67±2.23 43.58±2.06 41.72±2.17 43.73±2.24 32.14±3.03 581.129*625.367*136.484*40 36 40 36 81.16±5.82 82.50±5.60 94.68±3.53 94.75±3.66 81.60±5.15 88.33±5.71 94.48±3.67 101.03±3.89 80.68±5.63 97.94±5.98 94.45±3.99 112.06±5.15 389.268*398.763*44.435*

4 讨论

4.1 宫颈癌患者夫妻参与式绘画疗法干预方案的科学性 本研究通过检索分析相关文献， 并结合课题组实践经验展开讨论形成草案。 采用多学科合作形式，邀请全国11 个省市的20 名专家开展2 轮函询形成方案初稿，专家小组具有广泛性、权威性、代表性，专业涉及绘画心理、艺术疗愈、肿瘤护理、安宁疗护、护理管理众多领域。副高级以上职称占比80%，硕博士占比75%，专家权威系数为0.91，可信度高、权威性高。 第1 轮问卷回收率为90.91%，第2 轮回收率为100%，提建议率达90%，表明专家积极性高，对方案条目进行了深入思考。 第2 轮函询的肯德尔和谐系数（W）0.316（χ2=167.191，P＜0.001），各条目变异系数均＜0.14，适用性评分均＞4.6 分，满分率均≥60%，表明专家对干预方案认可度高。 通过小范围预试验完善方案， 并选取符合要求的82 对宫颈癌患者夫妻进行效果验证，证实方案有效，进一步确保了方案科学性。

4.2 宫颈癌患者夫妻参与式绘画疗法干预方案的实用性和可行性 绘画疗法不同于基于文字的交流模式，它不受口语表达、受教育程度、经济状态、对艺术的认知等众多方面限制，普适性强参与度高[13]。 并且它可以绕过患者的心理防御机制， 将真实的感情投射于绘画作品中[14]。 诸多研究表明[15-17]绘画疗法可以减轻癌症患者恐惧、疼痛、疲乏、恶心呕吐等不适症状，这可能是因为当患者将全部注意力投入绘画活动中， 感受时间在创造中过得更快，内心痛苦减少，形成心流体验，当绘画作品顺利完成时，患者会感到满足和幸福，这种特殊情绪又能不断对人施加积极影响[18]。 本方案设置难易程度适中的绘画目标， 不重视绘图的技巧和审美效果，并且予正向引导和反馈，易激发患者产生心流体验。

为确保趣味性、实用性、可行性，方案在具备绘画疗法众多优势的基础上，融入艺术疗愈元素。鼓励参与者根据自身喜好选择黏土捏制、手工剪纸、照片分享、语言表达等众多补充方式完成作品。每场活动邀请2～3 对夫妻参与，小团体设置更易照顾每位参与者感受，同时成员间感染力增强、效率提高[6]。 对于中途转院患者，使用腾讯会议补充剩余内容，可行性较强。 可为临床上夫妻亲密关系欠佳的宫颈癌患者提供全新的干预方案。

4.3 宫颈癌患者夫妻参与式绘画疗法干预方案的意义 宫颈癌患者焦虑、 抑郁等负性情绪伴随整个治疗及康复过程， 其配偶在此过程中为患者提供经济情感支持及决策辅助，承受巨大压力，同样也是需要照护的对象。本方案充分考虑夫妻双方情感需求，基于二元应对理论以绘画创作为媒介构建6 场干预：第1 场自我了解，通过房树人绘画与解读使患者及其配偶更了解自我；第2 场彼此表达，通过为彼此绘画人物画像以及相互的交流更了解彼此； 第3 场感动的事，通过绘画自己（妻子）患病后对方最让自己感动的事，从对方身上找到前进的力量；第4 场回首岁月，通过绘画记忆中家庭最温馨时刻，达到情感升温的效果；第5 场夫妻同心，通过夫妻合作共同完成一幅作品，创造双方合作交流的机会；第6 场携手同行，通过绘画向往的与对方一起的某个未来场景， 增强对未来的信心。 6 场干预从主题到内容设置环环相扣、情感层层递进，为双方提供沟通合作的平台，引导彼此情感表达、共同应对和双向交流，从而缓解对疾病的恐惧感和内心压力、改善亲密关系，提高生活质量。