护士经历护理中断事件真实体验的Meta 整合

李珂，杨振楠，韩舒羽，张建霞，张梦杰，李君

（1.北京大学第一医院a.护理部；b.急诊科；c.内分泌科，北京 100034；2.北京大学护理学院，北京 1001911）

护理中断事件（nursing interruptions，NI）影响护士工作效率，增加职业压力，甚至造成护理不良事件[1-2]。 研究显示，护理中断事件广泛存在，其发生频率可高达9.5～12.68 次/h[3-4]。 文献报道显示，来自国内外的同主题文献报道主要是量性研究， 多关注于护理中断事件发生频率及发生原因等[5-7]。 近年来，与本研究主题的质性研究数量呈上升趋势， 但单一研究对诠释护士经历护理中断事件的真实体验存在局限性， 并且目前国内外尚无相关质性研究的系统评价。因此，本研究基于相关主题质性研究的系统评价，分析并总结护理中断事件中护士的感受及体验，诠释护士对中断事件的认知及应对方式， 以便于为中断事件的护理应对做出证据支撑。

1 资料与方法

1.1 研究纳入及排除标准 纳入标准:（1）研究对象（population，P）： 护理从业者， 且经历过中断事件；（2）关注的现象（interest of phenomena，I）：中断事件中，护理从业者的态度及体验；（3）情景（context，Co）：护士经历护理中断事件。（4）研究设计（study design，S）：质性研究设计，包括民族志、现象学、扎根理论等。 文献排除标准:（1）文献数据不完整或发表重复；（2）文献语为非中文或非英文；（3）混合研究设计，不能分离出质性研究资料；（4）以摘要或会议形式发表；（5）全文不能获得。

1.2 研究的检索策略 基于计算机进行检索中英文数据库中国知网、万方、中国生物医学数据库、维普，CINAHL（EBSCO）、Cochrane、ProQuest、PubMed、Web of Science、Embase、 关于护士面对中断事件体验的定性研究设计的文献。建库至2023 年1 月为本研究的检索时限。 检索基于自由词及主题词相结合的形式，英文检索词包括：interrupt/interruption/interrupted/suspend、perception/psychology/feeling/experience/attitude/emotion/need、 qualitative research/phenomenon/ethnography/grounded theory/qualitative study/ethnography/interview；中文检索词包括：中断/打断、体验/感受/心理/态度、 民族志/现象学/扎根理论/质性研究/人种学/访谈/定性研究。 以PubMed 数据库为例，具体检索策略见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 研究筛选及资料提取 2 名研究人员通过背对背地方式进行文献检索及筛选， 剔除重复文献是基于NoteExpress 文献管理软件进行，研究者阅读题目及摘要后初步剔除与研究目的无关的文献， 然后通读文献后最终确纳入的研究。 文献资料提取过程中2 名研究者交叉核对并独立进行，提取的主要内容包括：研究方法、国家、作者、发表时间、感兴趣现象、主要结果、研究对象、研究场所。 2 名研究者如存在不同意见，通过第3 名研究者共同讨论以解决不同意见。

1.4 研究的质量评价 2 名研究人员基于JBI 循证卫生保健中心评价标准（2016 年版）[8]对纳入文献的方法学质量进行评价， 文献质量评价标准由10 个条目组成。文献质量评价结果包括A、B、C 3 个级别，所有质量评价标准均符合时，为A 级，说明偏倚风险较小；质量评价标准部分符合时，为B 级，说明偏倚风险为中等；质量评价均不符合时，为C 级，代表该文献偏倚可能最高。本研究只纳入文献质量为A、B 级的研究，不纳入C级研究。 评价研究质量时，2 名研究者如存在不同意见，通过第3 名研究者共同讨论以解决不同意见。

1.5 资料分析方法 本研究基于质性研究系统评价的Meta 整合方式[9]对最后的9 篇研究进行分析及总结。2 名研究人员通过对文献重复阅读、分析并总结单个研究结果意义， 进而分类整合相类似的研究结果，最后进一步总结整合结果得到新概念。

2 结果

2.1 文献检索结果 在数据库初步检索阶段获得了相关文献2 289 篇， 在重复文献剔除阶段排除713 篇。 在阅读文章题目及摘要阶段，排除非中英文文献、研究对象不符、与主题无关、研究类型不符1 539 篇。 在阅读全文阶段，排除研究对象不符、研究内容不符、研究对象不符、研究方法不符20 篇，并剔除低级质量文献1 篇。 最后纳入文献9 篇，2 篇现象学研究、5 篇描述性质性研究、2 篇民族志。

2.2 纳入文献的基本特征与方法学质量评价 基于JBI 卫生保健中心文献质量评价标准（2016 年）进行质量评价，对纳入分析文献共9 篇，在研究问题或研究目标与方法学是否相同、哲学基础与方法学是否相同、资料收集方法与方法学是否相同、结果阐述方式与方法学是否相同、研究对象的代表性及资料分析方法与方法学是否相同5 个方面，进行了较为详细的描述。 但是部分文献未能从价值观角度、文化背景角度说明研究者自身状况，未能阐述研究者与研究的相互影响。 有4 篇文献[10-13]描述了研究者个人的价值观或背景文化；有3 篇文献[13-15]没有说明研究与研究人员之间的影响，提示可能存在偏倚的风险。 表1 为纳入研究的特征及质量评价结果。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 Meta 整合结果 本研究通过对资料的重复分析及阅读，分析出43 个完好明确的结果[10-16，18]，归纳形成了8 个类别，进而整合获得了3 个整合结果，包括整合结果1：护理相关中断事件的不良后果，包括干扰护士的正常工作、增加护士工作压力2 个类别；整合结果2：出现护理中断事件的原因，包括患者及家属因素、医护人员相关因素、管理相关因素3 个类别；整合结果3：护理中断事件的应对策略，中断事件风险评估、护士的能力及经验、恢复被中断工作连续性3 个类别。

2.3.1 整合结果1：护理中断事件的不良后果，干扰护士正常工作，增加护士工作压力

2.3.1.1 类别1：中断事件干扰护士正常工作 中断事件干扰护士正常工作，（“当我配药被打断时，我必须再次检查药物剂量”[16]），增加工作时间（“增加上班时间是必然。假设我在做任何一种护理操作时，有事情突然打断我，一定会增加护士的操作时间”[18]），甚至导致发生不良事件发生（“别人在配药的时候打断我，我就可能在抽药的时候发生针刺伤”[18]）。 护士认同中断是护理工作中的问题（“似乎每个人都知道中断是一个问题，但没有人有任何解决方案”[16]），需要面对并做出应对（“在护理工作中，处理中断事件是一种平衡， 因为您无法在不被打断的情况下度过一天。 您需花费大量时间以处理不必要的干扰”[11]；“中断事件具有不可预测性， 且超出了我的控制能力。 但是当事件发生时能更快、 更规范地做出反应……”[15]）。

2.3.1.2 类别2：中断事件增加护士工作压力 经历中断事件的护士感到危险（“护士正在雷区工作”[16]），困难 （“被打断令护士感到艰难”[12]）， 注意力缺失（“我丢失了注意力的焦点， 需要花很多精力才能找回来”[12]；“护士在接听电话或患者呼叫时，往往可能会失去注意力”[16]），无奈（“中断事件不可预测，也不是我能控制的范围”[15]；“受访护士对中断事件的发生及处理均有‘无能为力’的体验”[13]），愤怒（“(被打扰)很难受，我可能偶尔会有点暴躁”[12]），麻木（“我以为只有15 次中断，我甚至都没有注意到有更多中断，我已经习惯了”[11]），紧张（“如果事情没有按计划进行，有些人会感到紧张或困惑”[11]），压力（“患者期待获得护士更多的注意， 因此患者在接受护士服务过程中一旦出现中断时， 其反应有一定概率会很剧烈”[15]；“有时我觉得自己好像在养鸡场工作，这会很有压力”[11]）。

2.3.2 整合结果2：中断事件的发生原因

2.3.2.1 类别3:患者及家属因素 中断事件发生原因之一：患者及家属因素。 护理工作中，患者及家属随时提出问题（“我们提供护理，不能拒绝任何问题。患者和家属必须随时可以找到护士”[12]；“当照顾患者时，另一名患者可能会请求帮助上厕所，帮助他们垫上枕头，或者要求一片面包或喝的东西”[16]），问题可能会造成中断（“你必须回答他们（患者）的问题，尽管这会让你分心”[13]；“很多时候，要回应患者不可预知的要求，这有可能面临更多干扰”[10]；“护士们处于一种两难境地，一方面要专注于任务，另一方面又需要关注患者的提问”[12]）。 护理工作中，患者的需求（“新医嘱和患者的需求导致了中断事件”[10]）， 患者病情变化（“当进行操作时，患者病情出现变化，例如需要立即吸痰，就会造成我现在的操作中断”[18]），抢救患者（“进行患者抢救时，护士正在加药。医生要求护士立即进行动脉血气分析， 那么加药过程就被打断了”[18]）会造成护理中断。 虽然患者的需求可能会导致中断， 但是护士仍认为满足患者需求是护理的工作核心内容（“重视确保患者有最好的护理体验，这是造成中断的核心原因”[10]；“你确实觉得你有义务回答患者的问题”[13]）。

2.3.2.2 类别4:医护人员相关因素 中断事件发生原因之一：医护人员相关因素。护士是患者与其他医务人员的联络者（“这很难，因为有很多事情是护士无法控制的，护士是患者的联系人，所以他们‘其他医务人员’只是把一切事情都扔在你身上”[10]；“护士就像胶水一样， 把一切都粘在一起， 让一天顺利进行”[11]），协调科室运转（“护士喜欢一直“在线”，这是由于他们的协调角色需要护士不能错过任何东西”[13]；“每个人都在呼叫护士——患者家属、x 光技师、增强CT 扫描技师、医生……我们护士是中心人物”[10]）。中断事件来自护士（“如果有新的护士轮班...无法单独处理某些任务...通常我会先帮助她们…特别是在紧急和复杂的情况下”[17]；“护士在求其他护士帮助时，通常会得到帮助”[10]：“一位护士反思道:“我发现自己有时会干扰别人”[12]）及医生（“来自其他医务人员的中断干扰了护理工作，例如医生通过电话询问患者病情”[12]）。

2.3.2.3 类别5 管理相关因素 中断事件发生原因之一：管理相关因素。 管理不足（“在管理部门会议上，可以更加关注如何避免中断，并就如何相互交流以避免中断达成协议”[16]；“为了能够实施良好的预防措施， 管理层必须认真对待中断”[16]）， 资源缺乏“计划外的情况（例如缺少药物） 也会导致中断”[13]；“必要资源的缺乏会导致护士终止当前任务”[10]），设备不足（“护士站数量有限的计算机和椅子，会造成护理中断”[10]），空间受限（“当我看到患者数量过多、抢救仪器及设备出现不足、 患者不能获得安置的时候，内心会很烦、很焦虑”[18]）。

2.3.3 整合结果3：护理中断事件的应对策略：中断事件风险评估、护士的能力及经验、恢复被中断工作的连续性

2.3.3.1 类别6：中断事件风险评估 护理中断事件的应对策略之一：中断事件风险评估。护士会根据任务的风险程度对任务进行分诊（“你要快速确定优先级，你现在必须处理这个问题吗？ ”[11]；“在访谈中，护士认为需要进行风险评估以判断任务的优先级别。护士确定任务优先级应是基于任务和经验的动态主观过程”[14]），接受中断事件（“有一些中断你不能拒绝”[12]），或拒绝中断事件（“我没有停下脚步，也没有拒绝打断。 现在我已经自己学会了如何拒绝中断事件”[12]）。 中断事件风险程度高时，护士倾向于中断当前任务以处理风险程度更高的中断事件（“护士会暂停当前任务， 立即处理提示患者紧急情况的警报[14]”；“并非所有药物都是平等的”[14]）， 如急症患者抢救（我正要给12 床患者进行抽血，但36 床患者突然出现消化道大出血，需我紧急进行备血[15]），重症患者护理（“正在处理轻症患者时，突然有人告诉我，另一个患者出现情况， 当另一个患者病情相对重的话我会优先处理”[18]）， 处理药物（我优先为患者使用药物，而不是帮助其他患者上厕所。 在这种情况下，我建议患者使用呼叫器，以便其他人可以帮助他”[16]）。如当前任务风险程度高时， 护士倾向于继续当前任务并阻断中断事件（“正在执行较高认知负荷任务的护士更容易阻断中断”[14]），如药物准备（“我会在准备药物时拒绝中断事件，因为这是一项关键任务”[17]），使用化疗药物（“护士没有看病房工作人员，而是举起手来阻止打扰。 护士继续检查化疗药物”[14]）。

2.3.3.2 类别7：护士的能力及经验 护理中断事件的应对策略之一：护士的能力及经验。 护士具有应对中断事件的能力（“你越有能力，你就越善于思考…”[11]）。 中断应对能力包括，专注力（这是关于保持专注的能力。 有时你必须打断自己来处理中断并保持专注[11]），全面认知力（“你必须在一天中对自己的任务有一个很好的概述，以便能够容忍中断甚至防止中断”[12]），自知力（“你必须了解自己，不要接受超出你实际能力的东西，然后你必须坚定立场...”[11]），丰富的理论知识（“最重要的是提高自身责任心和理论知识，减少不必要的麻烦”[18]）。 护士具有应对中断事件经验。 护士处理护理中断需要经验支持（“为了管理中断，你必须能够重新安排主要问题并改变策略，这需要护理经验…”[11]；“经验使你能够迅速对干扰进行分类，因为你有一个大概了解，你可以处理许多任务，而不觉得干扰是一个问题”[11]），应加强经验总结（“之前的时候，不太重视护理中断事件。 伴随工作经验的不断积累，越来越重视护理中断事件，经常提醒自己在上班时注意”[15]），并基于经验进行应对（“为了处理中断，你必须经常改变策略，这需要经验”[11]）。

2.3.3.3 类别8：恢复被中断工作的连续性 护理中断事件的应对策略之一：护士采取措施，以恢复被中断工作的连续性。 护士使用线索以支持前瞻记忆（“护士在药物旁边放了一个空药片杯， 提醒护士在处理完中断事件后，再次去准备先前的药物”[14]），如使用纸质材料提醒未完成的任务（“我的策略之一是做一个笔记或清单。我的口袋里有一本小本子，上面写着患者什么时候该吃药， 完成后我就会划掉”[16]；“任务在中断后不容易恢复。护士可以给自己写便条以便支持前瞻记忆”[14]；（我必须把所有东西‘被打断的任务’都写在口袋里的纸上[11]），遵循固定的工作模式（“我把药物和溶剂按顺序排列。 我有一个固定的模式，我遵循这个习惯。 当我被打扰时，我可以有迹可循”[16]；“我总是把药放在台子上，这样我就不会忘记我做到哪一步了”[14]）。

3 讨论

3.1 为经历中断事件的护士提供针对性的心理支持 护理中断事件影响护士正常工作流程， 可能造成工作混乱和工作效率降低[19，20]。中断事件会影响工作中的记忆，转移主要任务的注意力，从而造成认知过负荷，加剧了出错的风险[21]。 同时，不必要的护理中断会令护士产生挫败感及压力[22]。 因此，经历中断事件的护士处于工作及心理双重压力之下。 本研究结果显示，护士感受到中断事件干扰正常工作、延长工作时间，感到压力、处于危险中、紧张焦虑、甚至无能为力，与Monteiro 等[23]研究结果一致。 然而，目前关于护理中断事件的心理干预研究报道较少[24]，国内仅有综述性文章[25]。 所以，研究者关注中断事件对正常工作流程的影响的同时，也应关注经历中断事件护士的心理问题，并尝试开发护士中断事件心理支持系统。 临床护士应认识到护理中断事件广泛存在并提高警惕，同时正确面对中断事件所带来的压力等不良感受。 护理管理者需认识到中断事件中的临床护士可能存在压力及挫败感等心理问题，提供针对性的心理支持。

3.2 建立护理中断事件发生原因评估机制 本研究结果显示，护理中断事件发生原因具有规律性，包括患者及家属、 医务人员、 医院管理3 方面。 这与Wang 等[4]的研究结果一致。 患者及家属是护理中断事件的主要来源之一。分析原因，护士以患者为中心的护理理念， 使得护士既要关注正在进行的护理工作，也需要感知患者的需求有关[26-27]。 冯霞等[28]研究显示，90.60%的护士认为护理中断事件的来源主要是患者和家属。 护士识别患者及家属来源的护理中断事件的特点， 可以促使护士发现并预防来自患者的中断事件。 其他医务人员与护士的互动是中断事件来源之一。分析原因，护士是连接患者与医护人员的纽带，各项医疗行为多需要护士参与或协调。Palese等[29]的研究显示，工作人员造成的护理中断为2.7次/h，处于较高水平。 本研究结果显示，管理相关因素是护理中断事件发生原因之一。例如，缺乏物资供应或设备出现故障等，均可能造成护理工作的中断[5,21]。鉴于中断事件的常见原因具有规律性， 研究者可基于临床护理中断事件的数据， 总结常见护理中断事件来源及发生频率， 帮助护士识别护理中断事件的高风险人群及高风险场景。 护士可通过对发生原因的总结，建立护理中断事件发生原因评估机制。国外Yu 等研究者构建了护理中断事件评估表，取得了较好的效果。 目前，国内尚无相关评估量表，未来研究者也可以从护理中断评估量表的引进及开发入手，构建评估体系。

3.3 护士应对中断事件进行风险评估，加强能力培训及经验总结，恢复先前护理工作的持续性 本研究结果显示， 护士处理中断事件时会对中断事件进行“分诊”，即对中断事件进行风险评。如正在处理高风险任务的护士倾向于阻断中断事件； 当中断事件紧急程度高时护士倾向于优先处理中断事件。 通过比较中断事件与当前任务的风险程度， 优先处理高风险程度的中断事件或任务。 与Lee 等[30]的研究结果相同， 护士通过分析当前任务的重要性及中断事件的紧急性等任务相关因素来评估中断的可能后果，进而制定应对策略，以减少意外和不必要的中断造成的不良影响。因此，护士应对中断事件进行风险评估，以判断是否需要立即处理中断事件。 未来研究者可以开发中断事件风险程度评估量表，以帮助临床护士识别中断事的风险程度。

本研究结果显示， 中断事件应对能力及经验对指导护士工作具有重要作用。 中断事件经验丰富的护士，风险意识更高，处理中断事件的技巧更多[31]。因此，护士应关注中断事件的经验分享，例如根据本科室中断事件特点，总结应对经验。护理中断事件应对能力高的护士，更善于处理中断事件[32]。 研究显示，经验丰富及接受过相关培训的护士，能更好地应对中断事件[29]。 未来研究者，可以开发护理中断事件核心能力指标体系， 为完善护理中断事件应对能力及提供参考。

本研究结果显示， 护士采取措施以恢复先前护理工作的持续性。 这与张娟等[24]的研究结果一致，通过采取措施恢复被中断护理工作的持续性， 可以缩短工作时间，降低工作风险。药物相关中断及非药物相关中断明显下降。 护士通过提供线索以支持前瞻记忆，遵循固定工作习惯,以恢复先前护理工作的持续性， 避免或降低中断事件对先前护理工作的影响。因此，护士通过形成良好的工作习惯及个人技能，可以恢复先前护理工作的持续性。未来研究者，可以关注恢复先前护理工作持续性的措施， 为降低中断事件不良影响的措施提供参考。

4 结论

本研究通过质性研究系统评价的研究方法，探索护理中断事件对护士的影响， 归纳护士经历中断事件的体验及感受。 建议在后续研究中关注不同专科护理中断事件的特点及规律， 为专科化的中断事件应对策略提供参考。 Meta 整合方法对护理中断事件的护士体验进行整合， 全面分析护理中断事件对护士的影响、中断事件原因、应对策略。 建议今后研究者关注高风险人群及高风险场景， 开发中断事件风险程度评估量表，构建护理中断事件能力体系。此外，建议开展中断事件相关培训，梳理护理中断事件应对经验，构建中断事件管理预案，以提高临床护士的中断应对知识及能力。