稳定期COPD 患者的能量摄入现状及影响因素分析

黄鑫，余丽君，张二明，哈丽娜

（1.中国医学科学院北京协和医学院护理学院，北京 100144；2.北京大学首钢医院呼吸与危重症医学科，北京 100044）

在热能方面，COPD 患者需要消耗更多的能量，以补偿呼吸运动过程中增加的额外做功[1]，所以导致了COPD 患者的能量摄入和消耗存在显著不平衡[2]。 此外，患者摄入能量物质的供能比例也不合理[3]。1 项大型队列研究结果显示，COPD 患者蛋白质、碳水化合物的供能比例偏低，脂肪的供能比例偏高[4]。本研究通过3 d （3 个24 h） 膳食回顾法调查稳定期COPD 患者平均日摄入能量状况， 并分析其影响因素， 为改善COPD 患者的营养状况和预防营养不良的发生提供参考。

1 调查对象

本研究采用便利抽样法，2023 年3-7 月， 在北京大学首钢医院及其医疗联合体包括的2 个社区卫生服务中心， 对呼吸内科门诊就诊的COPD 患者进行问卷调查。 纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中的诊断标准，经医院呼吸内科医师诊断为慢性阻塞性肺疾病， 且病情稳定的患者； 沟通无障碍，具有一定的读写及理解能力；知情同意情况下，愿意参加本研究。排除标准：合并心血管、内分泌、消化等对饮食有特殊要求的疾病；NYHA 心功能分级≥Ⅲ级；正在进行口服营养素治疗的患者。

2 方法

2.1 调查工具

2.1.1 一般资料调查表 用自行设计的一般资料调查表进行评估。 调查表由3 部分内容组成。 （1）人口统计学资料：年龄、性别、是否单身、文化程度、月收入、居住状况、体质量指数（Body Mass Index，BMI）、活动强度；（2）疾病相关资料：疾病确诊年限、是否合并慢性病、吸烟情况、近1 年是否进行门诊和住院治疗；（3）饮食习惯：饮食规律、每日餐次、饮食口味、生冷类/烧烤类/腌制类食物的摄入频数、 是否饮酒及饮酒频数、饮水量。

2.1.2 3 d（3 个24 h）膳食回顾法 要求患者回顾和描述在调查时刻以前连续3 d 内摄入的所有食物的种类和数量， 并利用食物模型帮助调查对象进行膳食回顾[6]。 采用“营养计算器v2.8.0 软件”进行膳食数据处理，取3 d 摄入量的平均值。

2.1.3 能量摄入推荐标准 （1）每日推荐能量摄入=基础能量消耗×运动系数×校正系数×1.1，式中的1.1 为体质量减低的COPD 患者恢复体质量需增加10%的基础能量消耗。基础能量消耗采用Harris-benedict 公式，男性：66+（13.7×体质量kg）+（5.0×身高cm）-（6.8×年龄）；女性：655+（9.6×体质量kg）+（1.7×身高cm）-（4.7×年龄）。校正系数：男性为1.16，女性为1.19。运动系数：久坐为1.20，轻度运动为1.38。实际能量摄入占推荐能量摄入90%～110%为达标，否则为不达标[3]。 （2）对于COPD 患者，摄入能量构成方面：碳水化合物的推荐供能比为50%～60%， 脂类的推荐供能比为20%～30%，蛋白质的推荐供能比为15%～20%[7]。

2.2 统计学方法 应用SPSS 26.0 进行数据分析。计数资料采用频数、 百分比描述。 多组间比较使用Kruskal-Wallis 检验。 采用多元Logistic 回归法分析能量摄入影响因素。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.3 质量控制 本研究采用问卷调查法， 由研究者本人在呼吸科门诊对患者进行一对一调查，使用统一指导语，讲解调查的目的及意义，以中性无暗示的方式详细说明每个项目表达的内容，膳食调查使用标准食物模型作为参照，并根据调查对象的回答，客观如实填写。所得数据均由双人核对录入，保证数据质量。所有问卷确认检查无误后当场回收。 共发放问卷136份，回收有效问卷130 份，有效回收率为95.6%。

3 结果

3.1 一般资料 130 例稳定期COPD 患者，年龄：＜60岁10 例（7.7%），60～80 岁110 例（84.6%），＞80 岁10例（7.7%）；96 例（73.8%）为男性；33 例（25.4%）患者目前为单身状态；文化程度：小学及以下10 例（7.7%），初中50 例（38.5%），高中或中专57 例（43.8%），大专及以上13 例（10.0%）；月收入：≤3 000 元17 例（13.1%），3 001～5 000 元55 例 （42.3%），≥5 001 元58 例（44.6%）；BMI：5 例（3.9%）体质量过低，43 例（33.1%）正常，67 例（51.5%）超重，15 例（11.5%）肥胖；10 例（7.7%）患者主诉COPD 非常影响其进食，24 例（18.5%）患者表示比较影响进食；每日进餐次数：29 例（22.3%）患者进食2 餐，91 例（70.0%）患者进食3 餐，10 例（7.7%）患者进食4 餐。 其他资料详见表1。

表1 稳定期COPD 患者能量摄入的单因素分析(n=130，例，%)

3.2 稳定期COPD 患者的能量摄入状况 130 例稳定期COPD 患者中，66 例（50.8%）患者的能量摄入达到推荐标准，38 例（29.2%）患者能量摄入低于推荐标准，26 例（20.0%）患者能量摄入高于推荐标准。摄入的能量构成方面，蛋白质、脂肪、碳水化合物供能比例达到推荐标准的患者分别有48 例 （36.9%）、50 例（38.5%）、51 例（39.2%），低于推荐标准者分别有76 例（58.5%）、15 例（11.5%）、46 例（35.4%），高于推荐标准者分别有6 例（4.6%）、65 例（50.0%）、33 例（25.4%）。

3.3 稳定期COPD 患者能量摄入的单因素分析将研究对象一般资料的各项与能量摄入情况进行单因素分析，结果显示：性别、是否单身、月收入、疾病是否影响进食、每日餐次，其能量摄入比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3.4 稳定期COPD 患者能量摄入的多因素分析以能量摄入情况作为因变量 （1=低于推荐标准，2=达标，3=高于推荐标准），将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，进行多元Logistic 回归分析。结果显示，性别、是否单身、月收入、每日进餐次数、疾病影响进食是稳定期COPD 患者能量摄入的影响因素（P＜0.05）。 见表2。

表2 稳定期COPD 患者能量摄入影响因素的Logistic 回归分析（n=130）

4 讨论

4.1 稳定期COPD 患者能量摄入状况 本调查结果发现，50.8%的稳定期COPD 患者能量摄入达标。在能量摄入不达标的患者中，29.2%的患者能量摄入低于推荐标准。究其原因：（1）患者自身对能量的需求增加，由于呼吸肌疲劳、肺通气功能下降、呼吸做功增加等现象，导致机体能量消耗变大[8]；（2）疾病影响也是导致COPD 能量摄入减少的重要因素。尤其是当疾病急性发作时，同时伴有缺氧、肠道功能紊乱等症状，患者的能量消耗更是高出了稳定期消耗的1～2 倍[9]。 因此，患者必须增加饮食摄入，以满足能量消耗的需要。另有20%的患者能量实际摄入高于推荐标准，其原因是患者在日常生活中摄入的高脂肪食物过多。而摄入的高脂肪食物除了畜禽等肉类食物外，大多患者没有意识到自己有食用油过量的问题，也不知道推荐的食用油摄入量是多少， 在烹饪时更是根据经验决定用量。 本调查结果显示，脂肪供能比例不符合标准的80例患者中，有65 例患者脂肪供能比例超标，这也可能是本次调查中超重和肥胖人群较多的原因。

摄入的能量构成方面， 除了脂肪的供能比例偏高外， 蛋白质和碳水化合物的供能比例分配也不合理。 本调查结果中，有58.5%的稳定期COPD 患者蛋白质供能比例低于推荐标准。 蛋白质是细胞组织的重要组成部分，COPD 患者常发生肌肉耗竭[10]，再加上膳食中蛋白质摄入不足， 可引起肌肉质量和身体抵抗力下降，导致蛋白质-能量营养不良，加速病情进展。 此外，调查中还有25.4%的患者摄入的碳水化合物供能比例高于推荐标准，35.4%的患者供能比例低于推荐标准。 碳水化合物的供能比例与慢病发生率或者死亡率可能呈U 型关系，供能过高过低均不利于人体健康[11]。 碳水化合物具有较高的呼吸商，供能比例过高可引起二氧化碳产生增多， 造成高碳酸血症。 但朱亚珍等[12]及Guerra 等[13]对多个降低碳水化合物供能比例的饮食干预研究进行研究后， 认为此类研究结果的确切性仍需高质量的随机对照研究去证实。

4.2 稳定期COPD 患者能量摄入的影响因素

4.2.1 性别 本组21 例能量摄入不达标的女性患者中，有13 例能量摄入高于推荐标准，占比明显高于男性，其原因一方面是在家庭中，女性承担着家庭中更多的厨房事务，更喜欢烹饪食物，另一方面可能是因为女性更喜欢摄入甜食，吃零食的频率也高于男性。

4.2.2 是否单身 多因素分析结果中， 与非单身的患者对比， 单身的COPD 患者能量摄入明显高于推荐标准。 本次调查中有92.3%都是60 岁以上的老年患者，单身的老年患者其营养意识较差，日常摄入的食物种类较少，容易选择简单甚至不用烹饪的食物，摄入的食物种类也以高碳水和高脂肪等饱腹感强的食物为主。但是，目前关于单身对能量摄入的影响仍要进一步研究，本次调查样本量较少，其代表性和结论的外推性欠佳。建议之后扩大调查范围，增加样本量，进行更加全面和深入的分析。

4.2.3 月收入 本次调查结果显示， 相较于月收入3 000～5 000 元及＜3 000 元的患者， 月收入＞5 000元的患者能量摄入情况和营养状况更好， 其能量摄入达标率也最高（60.3%）。 COPD 具有患病周期长、反复急性加重、有多种合并症的特点[14]，不仅严重影响患者身体健康和生存质量，高额的医疗费用也给患者及其家庭和社会带来沉重的经济负担[15]。 在2019年全球疾病负担（Global Burden of Disease GBD）的研究中，COPD 在导致患者残疾后造成健康受损的365 种疾病中排名第8 位[16]。 月收入水平高的患者，有经济条件选择丰富的食物种类和更优质的食材，也更注重营养搭配。 收入水平较低的患者可能在满足疾病治疗的费用后，无法更多的兼顾营养管理[17]。这部分患者更容易通过减少能量摄入或者选择价格便宜的食物来节省开支，但如肥肉、米饭、馒头等一些便宜的食物反而有时会导致患者的能量摄入偏高。所以在给予患者营养建议时，医护人员也要考虑患者的经济水平， 给出更符合患者自身情况的营养搭配方案，合理分配各个营养素的摄入。

4.2.4 每日进餐次数 在本研究中， 有22.3%患者每日只进食2 餐。 与每日进食2 餐、3 餐的患者相比， 每日进食4 餐的患者能量摄入状况更好。 且在Nguyen 等[18]的调查中发现，有将近1/4 的患者每日只吃2 顿，与本研究结果相近；调查还发现，每天多吃1 顿饭，营养不良的概率可降低5.6 倍[18]。 本次调查结果中， 每日只进食2 餐患者的能量摄入明显不足；每日进食4 餐的患者例数少，仅10 例。提示向患者强调少食多餐的重要性， 并且增加进餐次数也可增加食物的多样性，有助于患者营养状态的改善。

4.2.5 疾病会影响稳定期COPD 患者的能量摄入本次调查中，26.2%患者主诉COPD 会影响其饮食行为。 COPD 患者进食时咀嚼和吞咽会改变呼吸模式并降低动脉血氧饱和度， 进食后胃充盈和胀气会导致膈肌抬高，这些会引发患者的缺氧和呼吸困难，再加上COPD 患者人群多为老年人， 可能本身会存在味觉下降、咀嚼能力下降、口腔健康状况变差[19]等原因，造成COPD 患者的食欲下降，能量摄入低于推荐标准。本次调查结果显示，主诉受到疾病影响的患者中，其能量摄入低于推荐标准的占比达44.1%，医护人员要重视疾病对患者饮食摄入和营养状况造成的影响， 鼓励和督促患者积极配合治疗， 缓解疾病症状， 防止疾病进展， 减少疾病对患者能量摄入的影响，并采取相应措施帮助患者做好营养管理。

5 结论

综上所述， 稳定期COPD 患者的能量摄入状况有待改善。 建议医护人员应加强对COPD 患者的营养评估，对摄入的能量构成比例进行调整，增加蛋白质的供能比例，减少脂肪的供能比例，适量的摄入碳水化合物。并且在对患者进行饮食干预时关注女性、单身、月收入水平低、每日进食2 餐、受到疾病影响的患者，制定个体化的饮食干预方案。