商业健康保险在公立医院的探索实践与思考*——以青岛为例

王 恬 左安俊 李环廷 丁 磊 史 雪

青岛大学附属医院 山东·青岛

一、引言

社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器，目前，我国已逐步建立起以基本医保、大病医保、医疗救助、各类企业补充医保、商业健康保险、慈善捐赠及医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系，人民群众就医负担显著下降。与此同时，针对公共医疗保障持续发展面临的挑战，“十四五”规划强调要加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

相比企业补充医疗保险、医疗互助抗风险能力的不足，商业健康保险的补充保障作用日益突显。加快普及商业健康保险，促进商业健康保险与基本医保衔接，进一步降低群众就医负担，保障基本医保的健康、平稳、可持续运行，成为新时期多层次医疗保障体系建设需要重点思考的问题。

二、医保模式下青岛商业健康保险的发展

2017年，青岛市建立全民补充医疗保险，困难群体医疗保障水平得到进一步提升，减少了因病致贫、返贫的现象；同时基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗等多层次医疗保障逐步了实现医院“一站式”结算，群众看病就医负担持续得到减轻，为后续惠民性商业健康保险的实施，以及与基本医保衔接、规范接入医保信息平台打好了基础。

2021年，青岛医保引入由政府指导、多家实力商业保险公司共同承保的首个惠民性商业健康保险——“琴岛e保”，目的是进一步完善多层次医疗保障体系。经过几年的发展，青岛医保按照国家相关文件精神，逐渐建立了“基本医保+大病保险+医疗救助+惠民性商业健康保险+工会互助+商业保险”的多层医疗保障体系，并将“琴岛e保”接入医保信息平台，实现了医院“一站式”结算；但目前工会互助尚未纳入医保信息平台。

三、医保模式下青岛商业健康保险在公立医院的实践

1.惠民性商业健康保险在公立医院的实践

“琴岛e保”与青岛市基本医保紧密衔接，形成保障合力，支持参保人使用医保个账余额购买。政府与商保公司通过多渠道多形式的宣传增强了参保人对“琴岛e保”产品的信任，保证了“琴岛e保”的参保率。自2021年实施以来，“琴岛e保”每年的在保人数约170余万，投保人数在全省同类惠民性商业健康保险产品中稳居首位；累计25.38万人次获得赔付，累计赔付金额约4亿元。

医保目录内的住院及门诊慢特病医疗费用经基本医保报销后的个人负担部分、医保目录外但已列入保障范围的费用及部分特药特材，均属于“琴岛e保”的支付范围。青岛某公立三甲医院2022年住院患者结算数据见表1。

表1 某公立三甲医院2022 年住院患者结算数据

如表1所示，2022年青岛市基本医保参保患者在某公立三甲医院住院报销共计17.98万人次，医疗费用总额32.43亿元，其中“琴岛e保”获赔人数为1.05万人次，占总人次5.84%，赔付金额共计0.41亿元，占获赔患者医疗费用总额的7.7%。获赔“琴岛e保”患者个人自付比例为34.46%，低于未获赔患者约3个百分点，重特大疾病患者的保障力度更大。

“琴岛e保”接入医保信息平台，实现了医院“一站式”理赔支付，让患者享受到即时赔付服务，进一步减轻了群众特别是重特大疾病患者的就医负担，增强了患者就医体验和参与商保的积极性，同时也提高了患者对医院的满意度，该医院近三年住院患者满意度均在93%以上。“琴岛e保”带病可赔可保的属性，打破了一般商业健康保险对65岁以上老年人、有既往症病人的投保限制，弥补了基本医保、商业保险保障范围的漏洞。

2.其他商业健康保险在医院的实践

2014年，某公立三甲医院开设国际门诊部，先后与22家保险公司达成合作协议，为部分风险程度较低的高端客户提供国际门诊就诊、医疗费用医院垫付的理赔服务。此类高端商业医疗保险与基本医保不衔接，不受医保目录范围限制，保单信息尚未接入医保信息平台。某公立三甲医院国际门诊2014—2022年就诊数据显示，2014年以来，该院国际门诊年就诊量最高为4277人次，商业健康保险年报销人数最高为229人次，年理赔金额最高超过16万元；具体理赔流程为参保人就诊后，由医院先行垫付参保人诊疗费用，并代替参保人定期向商业保险公司提交相关诊疗资料并结算诊疗费用。

作为补充医疗保险的青岛市工会医疗互助险，保障范围与基本医保衔接，在基本医保支付范围内由职工承担的目录内门诊及住院医疗费用，在扣除一定比例起付线后按照20%给予报销，但目前该保险尚未接入医保信息平台，需要患者通过相关程序办理二次报销手续。

3.医院垫付资金运营

目前，医院先行垫付的报销资金有基本医保、民政救助、大病统筹、“琴岛e保”等，医院根据垫付类型和报销资金，定期与相关单位进行结算。青岛市医保基金按月度拨付，通常医院垫付医保资金的时长约2个月。根据某公立三甲医院2022 年支付数据显示，到2022年11月底，该医院医保未拨付款为年医保基金支付总量的16.7%；医院异地住院及省内门诊慢特病医保垫付资金在2022 年9 月已达该院年医保基金支付总量的14.7%；其他商业保险垫付资金总额占比较低，商业保险公司支付效率尚可。随着医疗保障力度的持续加大，医院医保垫支资金比重逐年上升，垫付金额逐渐增加，医院运营资金压力持续增大。

四、医保模式下青岛商业健康保险的不足与难点

为提高群众医疗保障力度，满足群众多层次医疗保障需求，商业健康保险、工会医疗互助险等如何与基本医保衔接，实现“一站式”结算，提高参保人的满意度和参保积极性，需要政府职能部门、医院、保险公司等多方的共同努力。

1.惠民性商业健康保险的局限性

免赔额较高。“琴岛e保”起付标准较高，医保目录内的住院及门诊慢特病医疗费用经基本医保报销后个人负担部分，累计扣除1.6万元的免赔额后报销70%；目录外且已列入保障范围的费用扣除免赔额1.6万后报销60%。根据表1数据，2022年住院患者次均个人负担费用为0.66万元，距离1.6万元的免赔额度差距较大，影响了居民的参保积极性。

保障程度有限。根据表1数据，“琴岛e保”获赔患者次均费用5.06万元、人均自付金额为1.74万元，大大高于未获赔患者次均费用1.6万元、人均自费金额0.6万元，对非重特大疾病患者医疗费用补充报销的作用不明显，保障程度有限，参保人获得感不强。

运营风险较大。参保不限年龄和健康，理赔审核程序相对宽松，使得“琴岛e保”存在一定运营风险，同时惠民险“普惠性、微利性、高保额”的属性，使得承保公司不得不扩大有效参保人数来摊薄产品运营成本，确保保费资金池规模，保障产品的可持续性。

2.商业健康保险发展面临的难点

2020年中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，为探索商业健康保险加入医疗保障体系建设指明了方向，提出了商业健康保险与医保信息平台信息共享、推动医疗支付方式改革等措施，以积极促进商业健康保险的发展，切实减轻患者医疗费用负担，但在实施执行过程中，仍然存在一些难点。

一是行业法律法规有待制定或进一步完善。2019年至2023年，《健康保险管理办法》修订版等多项文件相继出台，将商业健康保险定位为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，突出了保障属性，并在规范产品内容、经营销售、消费者权益保护方面进行了完善，从政策方面对商业健康保险进行了梳理，但在保险责任、监管、纠纷解决等方面，仍存在一些盲区，法制层面的规范化仍有提升空间，政策对商业健康保险的支持力度也有待进一步加强。

二是实现医院端“一站式”结算仍需多方努力。为实现商业健康保险与基本医保衔接、医院多渠道支付，商业保险公司有接入医保信息平台的需求，但平台对商业保险公司的信息系统建设及信息安全保障能力有一定的要求；同时，为保证商业健康保险的可持续运行，保障参保人的利益，对商业保险公司的偿付能力、风险评级、理赔及线下客户咨询等综合服务能力也有较高要求。

三是要创新商业健康保险产品设计。某公立三甲医院2022年结算数据显示，青岛市基本医保参保患者平均住院报销比例约63%，但保障力度受资金限制，提升空间有限。为促进商业健康保险进一步发展，使其能够与基本医保形成互补的合力，商业健康保险产品应立足多层次医疗保障体系需求，不断创新产品设计，实现精准保障，即在扩大基本保障范围、提高报销额度外，要扩大对参保人医疗支出的兜底范围；保险产品、保障人群、保障力度、保险产品价格定位等，保险公司也要与医保部门、医院深入研究分析，既考虑资金池运营风险，也要保障产品的可持续发展。

3.医院垫付资金周转问题

医保垫付资金逐年增加，医院经济运行压力也逐年增大。随着商业健康保险参与多层次医疗保障体系步伐的加快，“一站式”结算势必会增加医院垫付资金的总量；垫付资金的回款时限、回款率，医院自身对垫付资金的管理水平等，对医院资金的运营至关重要。医院良性运转是保障国家政策落地实施、可持续发展的基础，保险公司对医院垫付的资金结算方式应与医保结算方式有所不同，应探索双赢的商业保险资金结算方式。

五、建议

一是要建立健全行业法律法规及相关配套实施细则，加强保险市场的规范化管理，明确监管要求，促进保险业的健康有序发展和更好参与多层次医疗保障体系建设。

二是要加大政策倾斜及宣传力度，加大税收优惠力度，提高居民购买商业健康保险的积极性；同时，应加强商业健康保险产品的宣传力度，不断加大产品的覆盖面。

三是要强化对医保信息平台的作用。要开放医保信息平台，设定统一的准入标准，在保障数据安全的前提下，规范有序的允许保险公司、工会等单位与医保信息平台对接，实现信息共享和保险理赔数据的实时传递；医保信息平台在患者结算时，既要保证患者享受到基本医保，又要将患者信息同步反馈给保险公司或工会医疗互助组织，实现医院“一站式”理赔。

三是要多方合作积极创新产品。商业健康保险的产品定位、目标人群要明确，要考虑慢病多发、人口老龄化等现状，分类分级分档精准推出商保产品，平衡好保险公司与群众之间的利益。

四是要创新商业健康保险资金垫付、结算方式。可考虑引入资金预付制，根据测算数据，保险公司预付医院一定比例的理赔资金，安排第三方监管专款专用，尽量减轻医院的资金垫付压力。

公立医院可参照“琴岛e保”等惠民性商业健康保险模式，借助医保信息平台，强化政、商、医等机构间的联动协作，统筹社会各方面资源，加速商业健康保险向以患者为中心的医院“一站式”服务模式转变，助力商业健康保险积极参与多层次医疗保障体系建设。