叶氏“个案”学探索

王　琴　苏云放

【摘要】 “膜原”亦称“募原”，现通用“膜原”，其有解剖位置上的膜原、病位膜原、证型膜原以及“膜原-三焦门户”说之别。一代宗师叶天士将这些理论学说观点充分应用到临床实践，体现在其病案中。膜原受病主要集中于温热、暑病、湿病中，可影响营卫运行之机，波及中焦气机升降，导致三焦气化阻滞。

【关键词】 叶天士；个案；膜原； 募原

作者单位：310053浙江中医药大学基础医学院瘟病教研室

“膜原”亦称“募原”，首载于《黄帝内经》，在《内经》中记载有关于“膜原”的五篇大论，其中所指膜原主要从解剖位置而言，大致位于脾、胃、大小肠之间的空间区域，如《素问太阳阳明论》：“脾与胃以膜相连，而能为之行其津液。”《素问举痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下……”。迨至明代，吴又可引申《内经》中有关膜原的学说，并将其运用于温疫病的临床诊治中，创造性地提出了湿热疫的一个经典证型-邪伏膜原证，同时创制疏利透达治疗大法和达原饮。这样“膜原”又指湿热疫疠所伏之病位-一身之半表半里，更为重要的是代表着一种证型-邪伏膜原证。百年之后，清代温病学家薛生白在承传了吴氏“邪伏膜原证”的前提下，又提出“膜原为三焦之门户”的学说，该学说将膜原置放于人体气化巨系统-三焦之门户中，促使膜原回纳到整体恒动气化功能层次内^［1］。作为一代宗师，清代温病学大家叶天士，既上承《内经》、吴氏有关膜原的学说，又下及薛氏膜原门户说之观，并将这些学术理论在临床实践中得以充分运用。余在反复研读叶氏“个案”的过程中发现，膜原受病主要集中于热秽、暑秽、湿秽之气侵袭人体所致的温热、暑病、湿病中，内伤杂病中相对较少。兹将相关“个案”分类归纳举例，试以辨析探讨以求证于同道。

1 温热病个案辨析

案1^［2］丁 口鼻吸入热秽，肺气受邪，气痹不主宣通，其邪热由中及于募原，布散营卫，遂为寒热，既为邪据，自然痞闷不饥，虽邪轻未为深害，留连不已，热蒸形消，所谓病伤，渐至于损而后已。桂枝白虎汤。

案2^［2］华五五口鼻受寒暄不正之气，过募原，扰胃系,寒热已罢，犹不饱不饥，舌边赤，中心黄,余邪未清，食入变酸，邪热不胜谷，以温胆和之。

半曲温胆去甘草、茯苓、枳实，加郁金、黑山栀。

以上两案中，膜原邪热，郁阻中焦，气机不利是其共同病机，故表现为痞闷或不饱不饥。在案1中，膜原邪热，布散营卫，营卫不和，故恶寒发热；案2中，营卫和调，故无寒热；余邪不清，热不胜谷，食谷难消，故食入变酸。至于舌边赤，中心黄，乃胃有热也。对于治疗，因案1邪热较甚，兼有营卫不和，故用白虎清热以达表，桂枝和营卫。案2膜原邪热不著，且以余热渐入于胃，胃不和为主，因而治以清热和胃，所用方药半夏曲、陈皮消食化滞、理气和胃；竹茹甘寒以清热；加郁金、黑山栀意在增强清热透邪之力，盖因甘草甘缓、茯苓甘淡、枳实苦燥伤阴均不利余热清解，故去之。

2 暑病个案辨析

案1^［2］程四二 秽热由清窍入，直犯募原，初头痛肌胀，今不饥痞闷。以苦辛寒法。

杏仁，半夏，厚朴， 橘皮， 竹叶，滑石，黄芩。

案2^［2］某三三 秽暑吸入，内结募原，脘闷腹痛，便泄不爽。法宜芳香逐秽，以疏中焦为主。

藿香梗， 杏仁，厚朴 ，茯苓皮， 半夏曲，广皮，香附， 麦芽。

以上两案均以感受暑湿秽浊，结于膜原，致中焦气机不利为主要病因病机，以脘闷痞为主要表现。案1中膜原邪热，外侵肌肉，则肌胀；热扰清窍，则头痛。案2中暑多兼湿，下趋大肠，则便泄不爽；气滞不行，则腹痛。在治疗用药上，两案都用苦辛之杏仁、半夏、厚朴、橘皮，以苦能燥能降，辛能散能行，辛开苦降，疏利畅达中焦气机。案1暑热较甚，加性寒之竹叶、滑石、黄芩；案2秽湿与气滞较著，故用藿香梗芳香化湿逐秽，香附、麦芽理气消

滞醒胃，茯苓皮利水除湿、分消走泄。

3 湿病个案辨析

案1^［2］李三二， 时令湿热之气，触自口鼻，由募原以走中道，遂致清肃不行，不饥不食,但温乃化热之渐，致机窍不为灵动，与形质滞浊有别，此清热开郁，必佐芳香以逐秽为法。

栝蒌皮， 桔梗， 黑山栀， 香豉， 枳壳， 郁金， 降香末

案2^［3］李四十岁，臭秽不正之气入自口鼻，着于募原，不饥呕逆，中焦病也,宣通浊痹为正，发散清寒为忌。

草果， 槟榔， 藿梗， 厚朴， 杏仁， 白蔻， 半夏， 姜汁。

以上两案以膜原湿秽传归脾胃，中焦气机内阻，升降不利为共同病机，都有不饥不食的表现，正如章虚谷说：“始受于膜原，终归于脾胃”。但案1湿渐从温化热，且以中焦热郁为主，故治宜清热开郁，佐芳香逐秽。用栝蒌皮、黑山栀苦寒清热，桔梗、香豉开肺宣郁，枳壳、郁金、降香行气解郁，降香兼能辟秽逐恶气^［4］。案2膜原所伏秽浊与中焦气机阻闭均著，故治宜疏利透达膜原秽浊，辛开苦降宣通中焦气机，用草果、槟榔、厚朴直达募原，攻伏邪盘踞，有达原饮之意也；藿香梗芳香逐秽；杏仁味辛宣气化湿；白蔻仁走中焦，燥湿理气；半夏、姜汁苦降兼能止呕。由上也可看出，大抵案1属湿温，案2属湿秽，虽都属湿病范畴而且病机相同，但邪之偏盛、病变阶段、病位所在却不尽然，故用药显然同中有异。

案3^［2］，某吸受秽邪，募原先病，呕逆，邪气分布，营卫皆受，遂热蒸头胀，身痛经旬，神识昏迷，小水不通，上中下三焦交病，舌白，渴不多饮，是气分窒塞。当以芳香通神，淡渗宣窍，俾秽湿浊气，由此可以分消。

苡仁， 茯苓， 猪苓， 大腹皮， 通草， 淡竹叶。

牛黄丸二丸

案4^［5］臭秽触入，游行中道，募原先受，分布三焦上下。头胀，脘闷，洞泄,以芳香逐秽法。

藿香梗，生香附，茯苓皮，白豆蔻，飞滑石，炒厚朴， 新会皮。

以上两案皆以湿浊秽邪，阻于膜原，分布三焦，上中下同病为主要病变机制。因膜原乃“三焦之门户”，三焦为“原气之别使，主通行元气”，又为“决渎之官，水道出焉”，故膜原湿秽，可弥漫三焦致气化不行，气机不利。在上，清阳不升，反为湿蒙，湿遏热蕴，故均有头胀。严重者，还可致神识昏迷（案3）；在中，浊阴不降，胃气上逆，则呕逆（案3）；中焦气机失于宣展，则脘闷（案4）；在下，水道不出，则小水不通（案3）；湿趋大肠，传导失司，则洞泄（案4）。另外案3兼有热蒸身痛，热蒸乃营卫之机受阻，阳气屈曲，且热被湿遏，蒸郁蒙上之故；膜原湿秽外渍经络则身痛。对于治疗，虽都有淡渗利湿之品，但案3小水不通、神识昏迷皆为急为标，故以利小便为主，用苡仁、茯苓、猪苓、大腹皮、通草、淡竹叶，同时佐以清热开窍醒神之牛黄丸。案2病势不急，且以湿秽阻滞，三焦气机不利为本。由于“脾主运化，喜燥恶湿”、“脾胃为气机升降之枢纽”，所以治从中焦，疏利气机，正如章虚谷所说：“三焦升降之气，由脾鼓运。中焦和则上下气顺。”所用药物藿香梗芳香化浊逐秽，白豆蔻、炒厚朴、新会皮、生香附燥湿理气以和中，飞滑石、茯苓皮渗湿利水，分消走泄。湿去气行，诸症自除。以上两案治法方药不仅体现了叶老治病“急者治标，缓者治本”的治疗原则，也蕴含了“三焦同病，治从中焦”的治疗方法。

通过以上有关膜原受病的叶氏“个案”学辨析，可以看出，由于膜原外通肌肉，内近胃腑，外不在经络，内不在脏腑，为一身之半表半里，又为三焦之门户的特殊病位所在，因而口鼻吸受温邪（尤其是暑、湿、热秽），膜原先病，往往会影响营卫运行之机，波及中焦脾胃气机升降，对于湿热秽浊之邪还可弥漫三焦，导致三焦气化阻滞、气机不利，从而出现相应的病理症状和体征。从治疗来看，叶氏能通过错综复杂的临床表现，辨析其主要病机之所在，针对主要病因病机，分析兼证和次要病候，善于同中求异，异中求同。如同为湿病中焦气机不利，却有偏湿偏热之别、气滞程度之异，故治当有别；无论暑秽、湿秽，影响中焦气机为同，故皆采用苦辛通降之法。在用药方面，味虽不多，却药药对证，丝丝入扣，真可谓“药不在多，贵在乎精”。

因此，我通过对叶氏“个案”学的研究学习，在博大精深的叶氏个案学中窥见其一斑，不仅夯实了理论基础，更拓宽了思维层面，对今后临床水平的提高甚至一生都受益匪浅。

参考文献

［1］ 苏云放．再论系统膜原论的功能层次．浙江中医药大学学报，2008，32（1）：1-7.

［2］ 叶天士.《临证指南医案》．上海科学技术出版社，1959.

［3］ 潘华信．叶天士医案大全叶天士先生方案真本．上海中医药大学出版社，1994.

［4］ 江苏新医学院．中药大辞典．上海科学技术出版社，2005：1475.

［5］ 黄英志．叶天士医学全书叶氏医案存真.中国中医药出版社，2005.