再谈术后胆漏的发生原因与治疗

孙共启

【关键词】 胆道手术，胆漏

作者单位：476000河南省商丘市中心医院外一科

胆道手术后发生胆漏并不少见，且往往导致严重后果。自1997年9月至2008年6月共处理各种胆道术后发生的胆漏21例，现报告如下，以探讨胆漏的原因与处理方法。

1 临床资料

本组患者共21例，男8例，女13例，年龄24~84岁，平均53.6岁，发生于胆囊切除术后4例，胆总管切开取石T管引流术后12例，胆肠吻合术后3例，肝叶切除术后2例。胆漏发生的时间最短为术后1 d，最长为术后15 d。本组病例经治疗后均痊愈，保守治疗16例，手术治疗5例，非手术率76%（16/21）。

2 讨论

2.1 胆漏的原因 由本组资料结合文献， 胆道手术后发生胆漏可由以下几种情况引起:（1）医源性胆管损伤。多见于胆囊切除术，于开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）及腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）中均可发生，有报道发生率约为0.22%~0.7%。这主要是由于胆管存在解剖变异，如胆囊管长度、汇入肝外胆管部位及汇合方式等方面的变异，或副肝管及肝管变异等 ,部分是由于一些有经验的医生过于自信，追求小切口及手术速度，有报道胆囊切除术发生胆管损伤有不少是出现于有经验的医生的 。本组资料的4例胆囊切除术发生胆漏中，1例损伤副肝管，1例损伤右肝管，2例误将胆总管当作胆囊管而切除。（2）手术操作失误。如胆囊切除术中胆囊管残端预留过短，结扎线脱落;手术动作粗暴，探条探查胆道时形成假道，有报道探条过细而用力盲目扩张致腹膜后胆漏的严重并发症^［1］还有胆总管下端结石嵌顿不易取出以致用暴力强行取出而损伤胆管;胆肠吻合时胆管游离过多而破坏血供，或吻合口张力过大;肝叶切除时漏扎分支胆管或断面胆管处理不严密，本组资料中即有2例属这种情况;T管放置不当，有报道T管横臂过长致胆总管壁坏死而发生胆漏 ;缝合胆总管切口时没有做到余层缝合，黏膜层漏缝以及缝合过紧过密均可影响胆总管切口愈合而导致胆漏发生。（3）拔T管后胆漏。已见于较多文献报道，本组资料中亦有5例属这种情况。T管窦道形成是T管拔除的基本条件，T管放置虽已达2周以上，但拔T管后仍有可能发生胆漏，有文献报道其发生率约为1%。这是由于:①T管窦道形成不够牢固或未完全形成。患者年老体弱、营养不良、因手术期使用糖皮质激素、T管在腹腔内行程过长及弯曲、使用组织刺激性小的材料制造的T管（如硅胶管）等因素均不利于T管窦道形成。②拔T管时用力过猛而损伤窦道或撕裂胆管。T管窦道最薄弱处为窦道与腹壁交界处，易损伤。本组资料 中即有2例因拔除T管时阻力较大而用力较猛，患者于T管拔除后立即出现剧烈疼痛、面色苍白、冷汗淋漓，随即发生胆漏出现弥漫性腹膜炎。③胆总管末端欠通畅。术后胆总管下段残存细小结石或胆总管开口处仍有炎症、水肿，可致胆总管末端梗阻或部分梗阻，胆道内压增高，T管窦道壁较薄弱者在这种情况下拔除T管易 发生胆漏。④T管固定不牢致术后滑脱，或误拔T管而致术后近期内发生胆漏。时有该类经验教训的报道。（4）年老体弱、营养不良、合并有肝硬化低蛋白血症或糖尿病等代谢性或消耗性疾病等。该类患者组织愈合能力差，胆总管切口往往愈合不良，以及T管窦道不 易形成，均易发生胆漏。

2.2 胆漏的处理 胆漏产生的后果较为严重，有报道胆漏致胆汁性腹膜炎后病死率高达28.6%，及时的诊断和正确的处理是防止造成不良后果的关键。(1)术中发现胆管损伤、胆漏，应立即妥善修复胆管。吻合胆管必须无张力，若胆管缺损长度> 1.0 cm或至肝门的高位损伤，应实行胆肠Roux-en-Y吻合，不宜采用对端吻合术 。胆管修复后还必须注意术后胆管狭窄的问题，无论修补或作对端吻合，都应放置支撑管或T管，术后9个月以上才能拔管；(2)手术后出现的胆漏，我们认为充分引流是治疗的关键，经充分引流等综合治疗后胆漏多可自愈而无需行再次手术修补。引流包括腹腔引流及胆道引流，治疗方法可有保守治疗方法和手术治疗方法。目前认为胆漏以非手术的保守治疗为首选^［2］，且大多数患者经此方法可治愈。①对于未拔除腹腔引流管的早期胆漏，须保持腹腔引流管和T管通畅。笔者的经验是双套管负压吸引引流较普通腹腔引流管引流效果好，一些文献报 道也支持这一观点 。本组21例胆漏采用的保守治疗和手术治疗中均放置了双套管负压引流，均取得了良好效果。此外，放置双套管引流尚可行局部冲洗，减少胆汁腹腔污染。可直接 将腹腔引流管拔除更换为双套管引流。有报道介绍一种更简便的方法:即于腹腔引流管内置入一质硬细硅胶内套管而将其改制成双套管 。②对于拔除T管后即发生的胆漏，或早期T管滑脱或误拔T管发生的胆漏须立即经T管窦道置入导尿管继续引流胆汁。③另外还有经皮穿肝胆道引流术 （PTCD）及经内镜十二指肠乳头切开胆管引流等治疗方法^［2］。以下情况须考虑行再次手术治疗:经非手术保守治疗无效，腹膜炎加剧，B超监测下显示肝下有多量液体积存的;怀疑手术中胆管损伤可能的。手术仍以引流为主，腹腔内可放置多根引流管。若为早期T管滑脱或误拔，可重置T管。对于发现胆管损伤者，因此时局部炎症水肿严重，多无法行修补 或胆肠吻合，仍须先行引流，待病情稳定、感染控制、全身情况改善后，于2~3个月后Ⅱ期手术修复^［2］，而此类病例中，胆管损伤轻、非横断性损伤的，往往引流后胆漏能自愈。（3）除以上所述之外，还必须加强控制感染、全身营养支持等综合治疗。

参考文献

［1］ 蜚剑宠，卫亚希.医源性腹膜后胆漏的原因及诊治.中华外科杂志，2003，41（8）:626.

［2］ 陈晓鹏，彭淑牖.胆漏的原因及防治.中国实用外科杂志，2001，21（2）:102-104.