论构建基本医疗保障制度中的政府责任

葛红林

[摘要]实现人人享有基本医疗保障是我国医疗卫生事业发展的重要目标。作为政府提供的公共产品，基本医疗保障应该充分体现公平与公正，全面覆盖城乡居民，使城乡居民共享改革发展成果，不断满足城乡居民日益增长的基本医疗卫生服务需求。政府在社会基本医疗保障制度提供中应充分发挥主导作用，不断实现基本医疗保障资源效益最大化。近年来，成都深入实施城乡统筹、“四位一体”科学发展总体战略，强化基本医疗保障制度构建中的政府作用，着力消除城乡二元分割、待遇差异、管理多头等基本医疗保障发展障碍，对制度碎片进行了有效整合，初步建立起覆盖城乡的全民基本医疗保障体系，实现了基本医疗保障城乡一体化发展。从成都的实践探索来看，政府作为主要表现在：一是政府应把创新作为构建基本医疗保障制度的动力；二是政府应把公平性原则贯穿基本医疗保障制度的全过程；三是政府应正确界定自身的行为边界。

[关键词]基本医疗保障；制度构建；统筹城乡

[中图分类号]C913.7[文献标识码]A[文章编号]1000—4769(2009)05—0098—04

实现统筹城乡的基本医疗保障是政府的重要责任。随着我国城市化进程的加快，迫切需要打破城乡基本医疗保障二元分割现状，在坚持公平与效率相统一的基础上，强化政府在制度、规划、筹资、服务和监管等方面的职责，统筹城乡基本医疗保障，使城乡居民共享改革发展成果。

一、我国城乡基本医疗保障制度发展分析

我国城镇职工和农民医疗保障制度始于上世纪50年代，对我国政治经济和社会生活起到了积极作用。在改革开放和市场经济不断发展的背景下，原来的医疗保障制度弊端日渐显现，比如国家和企业对医疗费用包得太多、医疗保险覆盖范围窄、社会化服务程度不高等。为解决这些问题，国务院于1998年12月发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各地根据自身经济社会发展实际，加快城镇职工基本医疗保障体系建设，取得了重大进展。随着各项改革的进一步深化，我国基本医疗保障体制又出现了新的矛盾和问题，主要体现在以下方面：

一是医疗保障存在制度缺失。2001年以前。尽管各地在机关事业单位和国有企业实行公费医疗和劳保医疗制度，但医疗保障制度仍存在缺失，许多民营、外资、镇村等企业职工在相当长时间内没有明确纳入必须参保的范围，婴幼儿、中小学生以及部分在读大中专院校的学生未纳入医疗保障范围，农村进城务工人员没有任何医疗保障。上世纪80年代，我国取消了政社合一的“人民公社”，实行家庭联产承包责任制，农村合作医疗赖以依存的集体经济制度不复存在，使得农村缺乏医疗保障体系。农民就医没有保障。

二是医疗保障水平城乡不均。城乡居民基本医疗保障水平差距较大，比如新型农村合作医疗保险比城镇职工、城镇居民基本医疗保险的缴费水平要低，农民参保待遇低于城镇职工、城镇居民；民营企业职工、外资企业职工、个体工商户以及低收入人群参保率低，这些群体的医疗需求得不到保证。当自己或家人生病后，他们无法承担高速增长的医疗费用和过度医疗，又不能通过社会医疗保障来享受公共医疗卫生资源，减轻医疗负担，其结果就是生命健康得不到保障，部分家庭因病致贫、因病返贫。同时，医疗卫生资源主要分布在经济发展水平较高的城镇，广大农村地区医疗卫生基础设施落后、人才严重不足、人员技术水平偏低、服务社会水平较低。

三是医疗保障可持续发展能力较弱。由于不同人群的医疗保障由各级政府不同部门分别推进，基本医疗保险基金统筹层次各异、统筹水平不等，导致基本医疗保险政策不同、操作不规范、资源浪费、管理成本高，基本医疗保险基金抗风险能力较弱。同时，社会人群参保率低，参保职工年龄结构趋于老化，许多单位应参保而不参保，基金筹资水平低，使得保险基金的积累性减弱，甚至逐渐萎缩。这一方面使得保险统筹基金的横向社会互助互济性较差，不能均衡医疗费用负担；另一方面导致个人账户的纵向积累保障作用减弱，既不利于分散医疗风险，又不能保障医疗保险的可持续性。

四是医疗保障没有实现对接。各种医疗保险缴费水平、参保待遇各不相同，城镇与农村医疗保险险种又有较大差异。农民在不同情形下可以参加新型农村合作医疗保险或农民工综合险，城镇居民、中小学生和婴幼儿也是参加不同险种，使得基本医疗保险种类繁多。而城乡之间、区域之间和各种保险之间又没有实现续接，使制度碎片客观存在，比如农民户籍变为非农户籍、学生毕业参加工作、农民工参加务工所在地的医疗保险回到家乡等，个人账户不能实现续接。

二、构建统筹城乡基本医疗保障制度的核心要素

我国长期存在的城乡居民二元医疗保障制度设计，使城乡居民身体健康权益得不到根本上的保障。建立城乡一体的基本医疗保障体系，让参保的城乡居民享受更多的实惠，成为各地政府改革的重点之一。成都自2003年以来，按照“在制度构架上实现城乡统筹，在经办操作上实现城乡一致，在待遇标准上实现城乡衔接，在机构设置上实现城乡统一，在绩效考核上实现城乡同步”的思路，从以下几方面进行了统筹城乡基本医疗保障制度改革实践。

一是完全覆盖，构建“纵横交错”的基本医疗保障体系。作为政府提供的公共服务，基本医疗保障应该体现公平公正，在制度安排上，基本医疗保障应该实现制度全覆盖，以实现全民医疗保障。纵向上，成都市先后建立并实施了城镇职工基本医疗保险、失地农民医疗保险、农民工综合社会保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、市属高校在校大学生基本医疗保险、中小学生、婴幼儿住院医疗互助金等，分别覆盖不同人群。横向上，建立了适应主体层、保底层、补充层三大块的医疗保障制度，即基本医疗保险适用于主体层，门诊补充医疗保险、住院补充医疗保险和各种商业健康保险作为补充满足群众多样化需求，对困难群众实行城市门诊医疗救助、住院医疗救助、一次性临时救助及农村医疗救助。通过“纵横交错”的医疗保障体系建设，成都在全国率先实现了基本医疗保障制度城乡满覆盖。

二是创新思路，推动基本医疗保障制度城乡一体化。统筹城乡基本医疗保障，必须打破城乡二元分割的医疗保障制度，实现城乡基本医疗保障一体化。成都分两个阶段实现了基本医疗保障的统一。2003年至2007年9月前为第一阶段，主要是根据不同人群、不同的医疗保障需求，建立了条块结合、覆盖各类人群的多种基本医疗保险制度；2007年10月至2008年底为第二阶段，主要是按照国家和四川省的有关政策和要求，结合成都市统筹城乡发展的实际，对城镇职工和城乡居民医疗保险的各项制度都进行了较大的整合和完善。2008年底，成都市将新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、市属高校大学生

基本医疗保险合并，建立城乡居民基本医疗保险一体化制度，出台了《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》，在全市范围内统一以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险两项基本医疗保险制度覆盖所有人群。

三是统筹标准，逐步实现基本医疗保障待遇城乡均等化。城市和农村在基本医疗保障制度上的二元分割，不仅表现为有无的差别，还表现在待遇的高低上。城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险筹资水平存在差异，在医疗保险待遇上，城镇居民也高于农村居民。这种不均等的基本医疗保障体制仍没有从根本上解决社会医疗保障不公平问题。成都市政府始终把让群众得实惠作为医疗保障工作的出发点和落脚点，不断加大政府财政对城镇居民、农村居民的补助力度，不断提高城乡居民筹资水平。在基本医疗保障制度整合中，坚持“筹资标准城乡一致、参保补助城乡统一、待遇水平城乡均等”的原则，使整合后的城乡居民基本医疗保险实现了均等化，有效维护了社会基本医疗保障的公平性。

四是搭建平台，构建基本医疗保障管理机构一体化。管理运行成本对基本医疗保障制度的可持续发展至关重要。为此，要维护基本医疗保障制度的可持续性，必须解决基本医疗保险多头管理、资源浪费、管理成本费用高等问题，提升基本医疗保障的管理运行效率。成都市在全国率先将新型农村合作医疗服务中心，中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心，医疗、工伤和生育保险经办机构集中整合到劳动保障部门，成立了医疗保险管理局，统一管理指导全市基本医疗保险和工伤保险、生育保险工作，各区(市)县也相应成立了医疗保险管理局，降低了医疗保险管理运行成本，推动了医疗保障事业可持续发展。

五是整合资源，促进基本医疗保险基金统筹使用。推动资源整合，将有限资源效益最大化，是实现1+1>2效果的有效途径。通过对社会基本医疗保障资源的优化配置和重新组织，使有限的基本医疗保障资源能够满足更多人的需求，提高基本医疗保障资源的效益，放大基本医疗保障制度的效应。成都市将基本医疗保险基金实行市级统筹，采取上解下拨的方式，统一由市级经办机构和市级财政专户进行管理，有效解决了过去统筹层次不一、政策不同、管理多头、基金分散和抗风险能力较弱等问题，在全市范围内实现了医疗保险基金的统筹使用，提高医疗保障资源使用效益。

六是城乡衔接，实现基本医疗保障开放化。封闭的医疗保障制度门类，使基本医疗保障受到地域、门类的限制，在当今社会人口流动不断加大的背景下，不利于保障群众利益。城镇职工和城乡居民之间的基本医疗保险如果不能打开通道，农村居民进城务工或农民工返乡后的基本医疗保障不能衔接，那么基本医疗保障制度改革就还不彻底。成都市为实现最全面、最彻底的基本医疗保障城乡一体化，实行了医疗保险关系转移与衔接的一系列办法，如本市城镇职工失业后可参加城乡居民基本医疗保险，原个人账户继续使用，住院报销无等待期；居民务工后可参加城镇职工基本医疗保险，不受待遇支付期限制；进城务工农民转为城镇居民后，可参加城镇职工基本医疗保险，原账户继续使用，享受新的保险待遇无等待期；各类参保人员医保关系转移前后缴费年限可累计。

通过多年积极努力，成都基本医疗保障资源得到了有效整合，构建起了城乡一体的基本医疗保障制度，实现了城乡居民基本医疗保障全覆盖，各类人群间医疗保障水平差距逐步缩小，城乡居民医疗负担明显减轻。成都基本医疗保障制度改革受到普遍好评，“新型农村合作医疗”、“城乡基本医疗保障体系全覆盖”先后被市民高票评选为“建设成都杰出贡献奖”。截止2009年3月，全市基本医疗保险参保人数1058.2万人，参保率达94％，其中，城镇职工302.4万人，城乡居民668.8万人，农民工综合保险87万人。

三、构建统筹城乡基本医疗保障制度的政府作为

建立统筹城乡基本医疗保障制度，不是简单对原有制度的整合，而是从根本上实现制度创新。成都的实践表明，政府应发挥在制度创新中的主导作用，坚持以人为本，在统筹推进的过程中，坚持公平与效率的统一，正确界定自身的行为边界。

一是政府应把创新作为构建统筹城乡基本医疗保障制度的动力。“制度安排是获取集体行动收益的手段”…，为不断提高集体收益，需要对制度进行创新。制度变迁分为诱致性变迁和强制性变迁，强制性制度变迁以政府为主体，变迁成本较低。并且基本医疗保障制度作为社会制度的重要组成部分，其制度设计和安排会被后来者承袭，如果制度设计优良可能使社会基本医疗保障进入良性循环的轨道，否则会导致整个系统沿着错误的路径往下滑，甚至被锁定在某种无效率的状态下。因此政府在基本医疗保障制度创新中具有不可代替的作用。成都市政府在社会基本医疗保障制度改革中主动承担责任，将基本医疗保障制度作为城乡统筹的重要组成部分，从各个方面进行制度创新，构建起覆盖全体居民的基本医疗保障体系。在指导理念上，运用城乡一体的思路和方法指导基本医疗保障制度改革，将城乡基本医疗保障体系建设作为统筹城乡发展的重要内容。在具体制度框架上，采取条块结合的方式，从根本上实现了基本医疗保障全覆盖。在具体制度设计上，不断深化完善，消除制度碎片，构建起完整且适应社会经济发展的基本医疗保障制度体系。

二是政府应把公平性原则贯穿基本医疗保障制度的全过程。基本医疗保障制度是一种重要的社会再分配手段，有利于缩小社会贫富差距、促进社会公平，并且“制度安排一旦被创始就会成为公共货品”。基本医疗保障制度作为政府提供的重要公共产品，并不先天具有公平性。但由政府负责生产和组织供给，由公共财政予以保障的公共产品无疑应为全体公民平等享有，社会主义的本质也要求政府必须要“逐步实现社会公平与正义，极大地激发全社会的创造活力和促进社会和谐”。成都统筹城乡综合配套改革试验区建设的根本目的，正是为了消除城乡社会因为历史原因造成的差异和不公平，加快农村社会经济发展，实现城乡经济社会的协调发展，促进社会和谐。成都在基本医疗保障制度构建中，把实现城乡统筹，维护公平正义作为根本出发点，致力于保障基本医疗保障制度的公平性，构建起了城乡均等的社会基本医疗保障体系。

三是政府应正确界定自身的行为边界。在任何制度安排和制度创新过程中，政府都需正确界定自身的行为边界，处理好与社会、市场的关系。我国的市民社会在基本医疗保障提供方面作用很小，尤其是农村社会更是微乎其微。因此，在构建社会基本医疗保障制度过程中，政府有责任积极作为，维护它的公平性，同时也要提高社会医疗保障资源的使用效率，“坚持公平与效率的统一，政府主导与市场机制作用相结合。”效率的提升离不开市场的适度介入，“对于群众更高的、多样化的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足”，在基本医疗保障之外建立起补充体系，促进全社会医疗保障资源优化配置。而社会基本医疗保障制度的效率最大化，依赖于政府、市场和社会各方面作用的协调发挥、合力而为，“实现公共利益最大化的社会管理”，达到医疗保障系统的“善治”。

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