乳腺癌患者的心理康复

李 琳

1 肿瘤心理康复的概念

近些年来，随着乳腺癌发病率的不断升高，越来越多的患者在结束临床治疗后进入肿瘤康复期，Cromes把肿瘤康复定义为：在疾病及其治疗的影响下，帮助患者最大限度地恢复身体上(生理功能)、精神上(心理状态)和社会上(劳动和社交能力)的功能[1]。心理康复主张系统地运用心理学理论与方法，对肿瘤患者进行心理干预，以提高患者的心理健康水平，从而帮助患者恢复身体功能，克服心理障碍，以健康的心理状态平等地参与社会活动，这一理论的基础是康复心理学。康复心理学是医学心理学的重要分支，起源于20世纪60年代的美国，几乎与康复医学同时产生，在肿瘤心理康复领域中主要帮助处理三方面问题：(1)由于疾病或治疗导致的人格改变，这种改变可能伴随患者终生并引发精神危机或生活危机；(2)患者的生理功能异常，如疼痛、肢体活动不便、疲劳、失眠等；(3)患者由于躯体障碍导致的情绪和其他心理变化[2]。心理康复是一个长期的调节过程，患者在这个过程中接受专家的指导与帮助，建立个体心理调节机制，逐步适应疾病导致的生活改变，应对各种困难和障碍，形成乐观积极的生活态度，保持心理健康。

2 心理因素与乳腺癌

乳腺癌是一种身心疾病，患者的情绪、人格特征与乳腺癌的发病、发展、康复有着重要的相关性。就如依赖和焦虑之间的冲突会引起溃疡，愤怒与焦虑之间的冲突引起高血压，儿童因与成人分离产生的恐惧和哭喊会导致气喘病一样，癌症作为一种身心疾病，不良的情绪性应激可能是促癌因素。有研究显示，突然性创伤可能与乳腺癌的发病有关，30%乳腺癌患者发病前2～3年有重大生活事件发生[3]；而另一方面，专家指出患者长期情绪不良可能对疾病的作用更大，影响更深。有一种学说认为C型行为模式的人更容易罹患癌症，这种行为模式被描述为：自我克制、不善于宣泄和表达自己、过分忍耐、情绪压抑、回避冲突、高度顺从社会、特别是竭力压抑本该发泄的愤怒情绪[4]。

乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，其发病与女性的月经周期和内分泌密切相关，正常的女性在卵巢激素的影响下，子宫和乳房呈规律性周期性改变，这一改变被中医称为“阳长阴消、阴长阳消”，随之变化的还有人的情绪，比如经前期抑郁常见；女性的性格特征以内向、不稳定型居多，所以古人有“十女九郁”之说，再加上中国传统文化对女性的定位要求是隐忍、奉献、克己，女性在家庭中多承担照顾者的角色；情绪不良扰乱了女性的内分泌导致了乳腺癌的发生，反过来，乳腺癌又使女性原有的生活方式和角色发生改变，导致适应不良，从而引发更多的不良情绪。

另一方面，乳腺癌是一种预后良好的恶性肿瘤，患者都有较长的生存时间；乳腺癌的破坏性手术又给患者康复带来很大的压力，乳房缺失导致生活质量下降；对肿瘤复发转移的恐惧感将伴随患者终生，并不随生存时间延长而消失。

Grzesiak RC提出的阶段学说[5]，说明了人对失能的反应有5个阶段：否认、愤怒、谈判、抑郁、承认和接受。需要指出的是并不是每位乳腺癌患者都会具有明显的5个阶段反应。但是，作为临床医生应该学会识别患者的情绪，特别是在需要患者做出重要决定的时刻，比如手术方式的选择，有些患者强烈反对保乳治疗也许只是想表达一种她对自己乳房的愤怒情绪。而在康复期，患者多表现为焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪。研究表明，60%的患者存在不同程度的抑郁症状，而抑郁使癌症患者的存活时间减少10%～20%[6]。

3 乳腺癌康复期的心理治疗

目前临床医学重视乳腺癌患者的康复，多以组建患者俱乐部的形式，开展如健康教育、饮食指导、临床随访、中药或针灸处理治疗并发症等内容的活动，受到患者的欢迎。但是，这些活动又在不同程度上引发了患者对自身疾病的过度关注，这种关注将导致患者产生更多对未来的不确定感，焦虑由此产生，特别是俱乐部中的成员若有病情恶化或死亡，将引发其他成员的集体性抑郁。

最佳的康复是引入心理康复的治疗手段，让患者从心理学层面上认识、看待、改善自身的情绪、认知和行为。研究显示，心理康复能够缓解躯体不适，提高生活质量，降低肿瘤复发和转移率，延长生存率。最著名的一个实验来自于晚期乳腺癌患者，加洲大学医学院的精神病学家Spiegel将已有远处转移的乳腺癌患者随机入组进行心理治疗，与对照组相比，心理小组患者的生存期延长了18个月，当对照组患者全部死亡的时候，心理小组患者还有三分之一的人活着，并且有3位妇女的生存时间超过了10年[7]。后来的很多实验也证实了相似的结论。

心理治疗的时机有手术前、手术后、化疗期间、放疗期间、康复期等阶段。调查显示，当所有临床治疗结束后，患者开始脱离医生的指导，丧失对医生的依赖，此时会产生治疗后抑郁，这即是康复期的开始。宜从这时介入心理治疗，呈阶段性展开，并一直持续到患者死亡。但目前在国内能够将心理学的治疗方法和手段引入癌症俱乐部，从事心理康复治疗的内容和尝试还较少。

心理治疗并不是西方的发明，中医从二千年以前就开始关注人的心理疾病与治疗，如《内经》“凡治之法，必先本于神”，神者，精神、心理也；中医学说中的情志致病、七情理论说明了人的情绪与生理功能密切相关；《养心延命录》“静者寿，躁者夭”说明情绪对疾病预后的重要意义，气功作为中医养生的重要手段，将放松与意念相结合，能够缓解焦虑和身体不适，对癌症患者的康复有利。

目前，乳腺癌康复期的心理治疗形式有多种，最常用的是行为治疗和团体治疗，后者被认为是癌症心理治疗的方向[8]，因为患者的同质性很容易组建这样的团体。团体可以是开放性或封闭性的，教育性质的团体可以采用开放性，其他性质的团体以封闭性为好。每周活动1～2次，每次1～2 h，由专业心理治疗师主持。治疗使患者学会哀伤丧失，接受改变，表达情绪，并逐步发展出治疗的能力。团体可发展出基本的真实关系(亲密/共情)，最终使患者团体外行为改变，达到自我实现。

[1] Znce LP. Behavioral psychology in rehabilitation medicine; Clinical applications[M]. Baltimore/London：Williams & Wilkins Co,1980.

[2] Amir M, Ramati A. Post-traumatic symptoms, emotional distress and quality of life in long-term survivors of breast cancer：a preliminary reserch[J].JAnxity Disord，2002, 16(2):195-206.

[3] Montazeri A, Jarvandi S, Haghighat S，et al. Anxiety and depression in breast cancer patients before and after participation in a cancer support group[J].Patient Educ Couns，2001，45(3):195-198.

[4] Schapiro IR, Ross-Peterson L，Saelan H，et al. Extroversion and ncuroticism and the associated risk of cancer: A Danish cohort study[J]. Am J Epidemiol, 2001, 153(8):757-763.

[5] Uchitomi Y. Depression in cancer patients[J]. Nippon Rinsho,2001,59(8):1583-1587.

[6] Goodwin PT, Black JT. Health-related quality-of-life measurement in randomized clinical trials in randomized clinical trials in breast cancer-taking stock[J]. J Natl Cancer Inst, 2003,95(4):263-281.

[7] Spiegel D, Bloom JR, Yalon I. Group support for patients with metastatic cancer.a randomized outcome study[J]. Arch Gen Psychiatry, 1981，38(5):527-533.

[8] Fobair P, Koopman C，DiMiceli S，et al. Psychological intervention for lesbians with primary breast cancer[J]. Psychooncology, 2002, 11(5):427-438.