残胃癌的病理特点与外科诊疗进展

杨忠全， 徐泽宽

残胃癌是临床低发疾病，但随着诊断水平的提高及首次胃切除术后患者存活时间的延长，残胃癌的发病率有逐年上升的趋势[1-2]。以下就残胃癌的临床病理特点及其外科诊治进展做一综述。

1 定义

残胃癌(gastric stump carcinoma，GSC)一直在争议中不断被重新定义，当前大多数学者已接受的定义系指不论初始疾病性质与手术方式，凡施行过部分或大部胃切除者若干年后残胃内发生的癌，包括近侧和远侧残胃癌[3]。但关于胃首次手术至残胃癌发生的时间界定尚存争议。部分学者将间隔界定为因良性病变而行胃大部分切除术至少5年以上(GSC-B)及因胃癌进行部分胃切除后至少10年以上(GSC-M)[4-5]。也有人认为因胃癌或者其他恶性病变而行胃部分切除后，不管术后间隔时间多长在残胃基础上出现的恶性病变均为残胃癌[6-7]。狭义残胃癌中绝大部分为近端残胃癌，而广义残胃癌中远端残胃癌的比例则明显提高。Kaneko等[8]根据早期胃癌的概念将残胃内发生的癌仅限于黏膜或(和)黏膜下层者定义为早期残胃癌。

GSC的发病过程较长且复杂，根本原因至今尚未完全明了。胃内酸性环境的改变、十二指肠和空肠反流及胃泌素的减少作为发病主要原因已成当前共识。大部分专家认为幽门螺杆菌(HP)感染亦是GSC发病的重要原因。Lee等[9]研究发现HP感染是残胃黏膜炎性细胞发生慢性活动性增殖的原因之一，但是十二指肠和空肠反流也会影响幽门螺杆菌的生长，因此HP在残胃癌发生中的作用未完全明了。

2 病理特点

2.1 临床病理特征

根据国内外文献[7，10-11]，GSC病理特点：(1)男性多于女性；(2)无论首次原发病性质，发病部位以吻合口部最多见；(3)患者首次术式以Billroth-Ⅱ式多见；(4)Bormann-Ⅳ型病例较多，明显高于原发胃癌的比例；(5)由于术后粘连和解剖位置改变，残胃癌中的T4期胃癌比例较高且涉及的范围更广；(6)组织学类型以低分化型癌为多。根据Kaneko的早期残胃癌定义，Ohashi等[12]总结了早期残胃癌的病理特点：(1)远端胃大部切除术后的近侧早期残胃癌近半数发生于近侧残胃小弯侧；(2)大体类型以凹陷型(Ⅱc，Ⅲ或Ⅱc+Ⅲ型)多见，其次为隆起型(Ⅰ，Ⅱa 型)；(3)黏膜内癌的淋巴结转移少见，但黏膜下层癌的淋巴结转移率可达20%。

2.2 淋巴引流

首次胃切除时胃周血管的处理、淋巴结清扫、胃肠吻合重建方式及组织粘连改变了正常的生理状态下的胃淋巴引流，形成了残胃特有的区域性淋巴流向。残胃淋巴引流通路主要有4 条路径：(1)由残存的大、小网膜，胃膈韧带，脾胃韧带引流的路径；(2)残胃、食管及十二指肠原本存在的淋巴通路；(3)借助于新的吻合脏器如胃十二指肠吻合、胃空肠吻合、胃食管吻合部新产生的交通性淋巴通路；(4)与残胃粘连愈合的脏器、系膜之间形成的淋巴管交通网络。初次为良性病变的胃部手术，胃的大小网膜保留，脾门结构无破坏，胃右动脉和胃网膜右动脉末梢端被切断，胃左动脉下行支被切断，胃网膜左动脉起始部被保留，此状态下残胃的淋巴流向与胃上部正常状态的淋巴引流方向相同。对于胃左动脉被离断的残胃，小弯的淋巴流向转为大弯侧引流，与胃短动脉、胃后动脉伴行的淋巴管内淋巴流量增加，脾门、脾动脉干淋巴结引流增加，此时，脾动脉路径为淋巴引流主要路径。另外，左膈下动脉路径的纵隔内的淋巴流向和向空肠动脉、肠系膜动脉根部流入的淋巴流也是残胃的重要引流路径[5-6,13]。

3 诊断

除发生于胃上1/3或胃食管交界处的残胃癌常表现为吞咽不适外，绝大部分早期残胃癌症状不典型，临床表现类似胃肠功能紊乱，常被忽略。内镜检查是早期发现及确诊残胃癌的主要手段，大部分学者认为胃首次术后5年内应高度重视内镜检查，10年后仍应积极行内镜检查，但关于内镜检查周期尚无共识[14-15]。

普通内镜下组织活检虽具诊断作用，但无助于术前病理分期。国内有学者[16]报道运用超声内镜在术前对残胃癌进行病理分期，使残胃癌术前分期的诊断准确率达到81%(T分期)和76.2%(N分期)，并且GSC-B与GSC-M在分期准确性上无差异。分期不准确的病例主要因为部分转移淋巴结无法探查，造成这些区域阳性淋巴结无法计数。Lee等[17]报道胃镜联合腹部增强CT、MRI及超声内镜有可能进一步提高术前分期的准确率。Park等[18]对术前常规进行胃镜、超声、CT检查的胃癌患者进行了腹腔镜探查术，对可疑病灶行病理检查，并进行腹腔灌洗细胞学检查，观察是否存在脱落癌细胞，结果显示腹腔镜联合胃镜、腹部CT检查使胃癌的诊断及临床分期的准确率达到了100%。可见诊断性腹腔镜检查也可用于残胃癌的术前诊断及临床分期，并能提高术前临床分期的准确率，避免不必要的剖腹探查。

4 外科治疗

残胃癌的治疗以综合治疗为主，包括外科治疗、放疗、化疗、免疫疗法等，但最有效的治疗方法仍然是手术治疗。

4.1 内镜手术治疗

随着内镜手术技术的进步，国外专家开始尝试内镜下手术治疗早期残胃癌。术式有内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)。Hirasaki等[19]报道了32例因胃癌行远端胃切除术后早期残胃癌的内镜治疗，提示ESD的安全性与EMR相当，但疗效显著优于EMR。Takenaka等[20]报道ESD治疗早期残胃癌，使癌灶整块切除率达到97%，完整切除率为74%，但远期效果尚待评价。吻合口部的早期残胃癌由于瘢痕及吻合等因素的影响，EMR的可行性尚待进一步研究。ESD对技术操作的熟练程度要求高且有一定并发症，限制了其广泛推广。目前认为，早期残胃癌行EMR的适应证为：(1)隆起型及无溃疡糜烂的凹陷型；(2)分化型；(3)黏膜内癌；(4)癌灶直径<2 cm。术后主要并发症为出血和穿孔，发生率前者约1.3%～4.0%，后者不足1%。行ESD的主要适应证为：(1)分化型；(2)黏膜内癌；(3)隆起型及无溃疡糜烂的凹陷型，无论病灶大小；(4)对有溃疡糜烂的凹陷型，癌灶直径必须<3 cm[19-20]。

4.2 手术治疗

4.2.1 切除范围 由于残胃较小且残胃黏膜有多发癌变的可能，多数学者主张不论早期或晚期病例，均应行残胃全切。亦有学者提出对早期残胃癌，残胃部分切除可以用于残胃足够大的非吻合口微小黏膜内癌；对于残胃足够大，癌灶位于吻合口处的早期残胃癌，亦有行残胃大部切除术者[21-22]。初次手术后的粘连对癌的进展和周围脏器的浸润具有一定的影响，提高了残胃癌中T4期所占的比例，残胃癌手术中的合并切除也占有较高的比例，国内胡祥等[7]报道高达19%。目前认为：对已侵及邻近脏器的残胃癌，在排除了严重心肺功能不全、严重营养不良以及全身广泛转移等情况时可行联合脏器切除。

4.2.2 淋巴结清扫 残胃癌的淋巴结转移率总体在69%左右，其第1站淋巴结的转移率为55%，第2站淋巴结转移率为44%。有报道Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ式的No10、11淋巴结均有较高的转移率(33.3%～45.5%)，因此如果要达到根治目的，应该强调No10、11淋巴结清扫的重要性[23]。下纵隔淋巴结的转移尤其易产生在残胃癌食管浸润时，有食管浸润的残胃癌No110淋巴结转移率为13.3%，No111为22.2%，食管未浸润病例几无下纵隔淋巴结转移。对食管明显受累的病例，应保证切除足够的食管段，并彻底清扫No19、20、110、111和胸部中段食管旁淋巴结。对于残胃癌淋巴结的分站目前仍未统一，有认为近端残胃癌Billroth-Ⅰ式重建术后No1～4淋巴结为第1站，No12、13淋巴结为第2站；Billroth-Ⅱ式重建术后吻合口部位空肠系膜内淋巴结为第1站，吻合口部位空肠动脉起始部淋巴结为第2站。而Hu等[7]则认为行Billroth-Ⅰ式时的No12～14、110、111淋巴结，Billroth-Ⅱ式的No14、15和空肠系膜淋巴结应作为第2站处理。

4.2.3 消化道重建 全残胃切除后消化道重建目前尚无公认最佳术式，多数外科专家均按照日本胃癌处理规范即全胃切除术后消化道重建首选Roux-en-Y法[6-7，21-22]来执行；有人认为间置空肠代胃术也是比较理想的重建方式，但Mochik等[23]发现，采取空肠袋间置空肠代胃术与无空肠袋组比较，无论在禁食或进食状态下观察，空肠袋均干扰了空肠的正常节律。

4.3 腹腔镜手术

自2005年Hiroyuki等[24]首次报道1例早期残胃癌行腹腔镜残胃癌根治术以来，国内外均见报道残胃癌行腹腔镜下残胃癌D2根治术[25-26]。Park等[18]报道1例残胃癌行腹腔镜全残胃切除联合脾脏、部分肝脏切除术，认为除微创优点外，在平均淋巴结清除数目、残端无癌残留等根治程度方面的指标也能达到要求。

5 预后

残胃癌的预后各家统计报道不一，累计5年生存率为16%～54%。早期残胃癌预后较好，5年生存率达77%～84%，进展期残胃癌患者5年生存率14%～34%，初次手术恶性病变组残胃癌的累积5年生存率低于初次手术良性病变组残胃癌[7-8，25]。

6 展望

残胃癌为低发病，临床病例数较少，其报道及研究远少于原发胃癌，近年来在残胃癌的诊断及治疗方法上有所进展，这主要得益于超声内镜以及EMR、ESD、腹腔镜手术等技术在原发性胃癌诊疗中的进展与成熟运用。近年来对残胃癌报道主要集中在近端残胃癌上，鲜见远端残胃癌的临床分析及研究，且缺乏多中心的合作研究。但随着广义残胃癌定义被越来越多的学者接受，远端残胃癌所占比例可能会明显提高，应该受到足够的重视。

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