右下腹肿块26例临床分析

马 钦

右下腹肿块的诊断与鉴别诊断是临床医生常面临的问题，特别对于基层单位，要在有限的条件下提高诊断率，避免误诊误治尤显重要。现将我院1998年1月至2008年12月收治的以右下腹肿块为主要临床表现的26例临床资料分析报告如下。

1 临床资料

全组26例患者中男17例，女9例。年龄45～69岁，中位年龄58岁。发病至就诊时间为1～10天。临床表现为腹痛26例，黏液血便1例，伴有发热17例，腹泻11例，恶心呕吐20例，便秘12例。入院时体查，右下腹固定压痛26例，右下腹反跳痛、局部肌紧张21例，26例右下腹均触及包块。血常规检查示白细胞增多19例；B超探及包块26例，肿块大小约3 cm×2 cm～4 cm×8 cm；肠镜检查1例，见回盲部不规则肿块约3.5 cm×3.0 cm，肿块表面呈菜花状，质地脆，易出血；腹部CT检查2例，结果为右下腹回盲部见软组织块影，周围见少许渗出，阑尾显示不清，腹腔少量积液，考虑阑尾炎伴周围脓肿。术前诊断急性阑尾炎伴局限性腹膜炎25例，回盲部癌1例。

26例均行手术治疗，其中急诊手术25例，择期手术1例。术中见阑尾化脓伴周围脓肿11例，3例行阑尾切除术，8例行阑尾切除术加乳胶管腹腔引流术；阑尾坏疽伴周围脓肿4例，3例行阑尾切除术加乳胶管腹腔引流术，1例因组织粘连水肿较重，解剖不清而行单纯引流术，术后并发切口感染，经引流换药后愈合；急性阑尾炎并存右结肠癌11例，分别为回盲部癌1例，盲肠癌6例，升结肠癌4例，术中经快速冰冻切片确诊，10例行右半结肠切除，1例行结肠癌根治性Ⅰ期切除术。

术后病理检查结果：急性化脓性阑尾炎11例，坏疽性阑尾炎4例，结肠腺癌9例，黏液癌、未分化癌各1例。25例患者住院10～12天痊愈出院，1例切口感染，经换药后愈合。无吻合口漏和腹腔脓肿等并发症。

2 讨论

右下腹肿块为临床常见疾病，表现各异，病因繁多，有许多相似的症状及体征，在一定时间内难以判断其性质，有些甚至只能以肿块待查进行手术探查，漏诊误诊时有发生。临床上以急性阑尾炎伴周围脓肿为主要表现就诊，手术病理证实为右结肠癌与急性阑尾炎同时并存的病例并不少见。本组26例中，术前正确诊断15例，漏诊11例，其中术前诊断右结肠癌术中合并阑尾炎1例，术前诊断急性阑尾炎术中并存右结肠癌10例。

2.1 急性阑尾炎并存右结肠癌的治疗和误诊原因分析 手术切除是急性阑尾炎并存右结肠癌的主要治疗方法[2]。即使在无肠道准备的情况下，也应争取做Ⅰ期手术切除[3]。如肿块的炎性病变和癌肿难以区别，术中须行快速冰冻切片检查，根据结果再作相应处理[4]。对已确诊为右结肠癌者争取急诊做根治性Ⅰ期切除术[5]。由于右结肠癌的早期症状较为隐匿，常甚似急性阑尾炎伴周围脓肿。其机制：(1)回盲部癌肿直接压迫或浸润阑尾根部引起狭窄或梗阻；(2)右结肠癌的存在使胃肠道功能紊乱，阑尾肌肉、血管反射性痉挛，导致阑尾组织破坏性改变。(3)回盲部癌可造成肠腔压力升高，阑尾引流不畅；(4)肿瘤组织坏死继发感染，炎症向周围扩散累及阑尾；(5)癌肿生长可导致阑尾淋巴或血循环受阻；(6)癌肿致肠腔排空不畅，引起肠内菌群失调，条件致病菌迅速繁殖导致阑尾炎症。为了减少误诊，须注意：(1)应详细询问病史，不要忽视排便习惯的改变和黏液血便，腹部胀气、隐痛，原因不明的贫血和体重减轻等症状。(2)认真细致地进行体格检查，对肿块的大小、范围、界限、质地、活动度等都要详细检查；重视B超、X线钡餐、CT、肠镜、血常规、血生化等辅助检查；然后综合分析判断。(3)对年龄在45岁以上患急性阑尾炎伴不全性肠梗阻或合并局限性腹膜炎者，应考虑结肠癌的可能。(4)45岁以上患者术前应注意切口的选择，原则上选择术野暴露充分的切口，避免因切口选择不当而限制对回盲部和结肠的探查。由于急性阑尾炎与右结肠癌可以并存，症状容易混淆不清，故术中应认真检查回盲部和结肠。(5)对急性阑尾炎并存右结肠癌要有充分的认识和了解，并注意肿瘤的年青化趋势。

2.2 阑尾周围脓肿的治疗 阑尾周围脓肿传统的治疗方法是非手术治疗，但保守治疗所需时间长，且不能避免因脓肿自行破裂并发弥漫性腹膜炎或肠梗阻等并发症的发生。国内刘金刚等[1]总结分析了508例阑尾周围脓肿，认为早期行阑尾切除术的疗效优于传统的保守治疗。我们对发病在10天内的阑尾炎伴周围脓肿行急诊手术治疗，取得满意效果。手术切口宜选择经腹直肌切口，能够充分暴露术野，直视下分离，避免损伤肠管、血管。对阑尾根部穿孔或盲肠浆膜层水肿较重者，我们采用7号丝线作根部结扎，结扎时松紧适度，以免切割组织，并用临近的系膜、皱壁等组织覆盖阑尾根部，再用大网膜覆盖此处，将阑尾残端尽量移至侧腹壁，便于炎症的局限，利于引流，以减少肠瘘的发生。对处理阑尾残端不满意者常规留置腹腔引流管，同时切除炎症较重的网膜组织，清除坏死物、粪石等。用甲硝唑液和生理盐水反复冲洗腹腔并吸尽，以减少术后腹腔感染及肠粘连机会。切口再用甲硝唑液和生理盐水逐层冲洗。术后全身使用足量有效的抗生素治疗。本组术后无腹腔感染病例，切口Ⅰ期愈合率为96%。

[1] 刘金钢，林立杰，余云，等. 阑尾脓肿508例诊治分析[J].中国实用外科杂志，1994,14(5):291-293.