20例气管肿瘤围术期呼吸道护理体会

夏红香， 徐菁莉， 赵 云

原发性气管肿瘤临床较少见，约占呼吸道肿瘤的1%[1]。手术仍是气管肿瘤的主要治疗方法。此类手术麻醉管理复杂，手术难度较大，术后并发症的高发率对护理提出了更高的要求，尤其是围手术期严格的呼吸道管理是手术成功的关键。我科自1999至2006年收治了20例气管肿瘤患者，现将围术期呼吸道的护理报告如下。

1 临床资料

20例患者中，男性 14例，女性 6例，年龄8～70岁。肿瘤位于气管中上段2例，气管下段18例，其中6例侵犯气管隆凸。临床表现为咳嗽14例，呼吸困难12例(其中急性呼吸衰竭2例)，痰血或咯血4例，发热4例，声嘶2例，喘鸣8例。由于临床表现不典型，8例曾被误诊为“哮喘”或“肺炎”，治疗14～30天不等。

全组20例均行手术治疗。2例气管中上段肿瘤患者，1例经颈部领状横切口，1例采用颈横切口附加胸骨正中劈开T型切口；18例气管下段肿瘤患者均采用经右胸后外侧切口切除肿瘤。施行气管袖状切除端-端吻合术13例；气管开窗，肿瘤刮除术1例；气管隆凸切除重建术6例。共7例发生术后并发症，其中1例隆凸成形术后因吻合口瘘并发脓胸、乳糜胸，于术后2周死于呼吸衰竭；术后吻合口狭窄1例，经金属气管镜下肉芽肿刮除和放置金属支架而改善；喉返神经损伤致声嘶1例，术后并发肺炎4例；经治疗均痊愈出院，住院时间21～30天。

2 围手术期呼吸道的护理措施

2.1 术前呼吸道护理

2.1.1 密切观察呼吸变化 患者术前气管因肿瘤不同程度地阻塞造成气体交换受阻，V/Q(通气/血流)比值下降，从而引起包括心脏在内的全身重要器官的缺氧，降低机体对手术的应激能力。还可能因肿瘤增长过快或出血坏死等造成窒息和严重呼吸道感染。所以，术前要密切观察患者呼吸的频率、深度，监测SpO2变化，必要时作血气分析。

2.1.2 预防肺部感染 气管肿瘤患者易发生呼吸道感染，要采取预防措施。术前绝对戒烟，加强宣教，向患者解释吸烟对术后康复的影响，经解释本组患者入院后均能做到戒烟；术前3天给予气道雾化吸入，等渗盐水10 mL+地塞米松2.5 mg+沐舒坦15 mg，每天3次；对已感染者积极抗感染治疗并留取痰标本作培养，应用敏感抗生素治疗；加强呼吸功能锻炼，如爬楼梯、吹气球等。鼓励患者加强营养，多食高蛋白、高热量、高维生素饮食，提高机体免疫力。

2.1.3 颈部体位锻炼 由于术后需要颈屈位固定，术前训练患者在头颈前屈位的情况下练习有效的咳嗽排痰，提前适应。方法是头部下方垫枕逐步增高，时间渐延长，使患者逐步适应在此种体位下咳嗽、排痰、饮水、进食。同时练习深呼吸及腹式呼吸。

2.2 术后呼吸道管理

手术后患者气管连续性被破坏，纤毛的运动节律改变；游离气管的迷走神经部分切断，气管、支气管张力降低，小气道萎陷；术中插管操作致气道黏膜水肿；术中不可避免有少许渗出、出血流入肺内；切口疼痛致咳嗽无力；行颈前屈位固定后患者咳痰更为困难等，这些都导致呼吸道分泌物增加而排出不畅，因此，保持呼吸道通畅是术后防止并发症的重中之重[2]。

2.2.1 气管插管护理 严格掌握患者气管插管的拔管指征，避免再次插管而加重对呼吸道的刺激和损伤。尤其对术前存在阻塞性肺炎、痰量多、吻合口张力大的患者，术毕宜带管回ICU。必要时继续给予镇静、镇痛，适当延长拔管时间，以利于及时吸净气道内血性液体及分泌物。拔管时应由1名助手扶住患者的头部，避免其头颈部过分活动，造成气管吻合口崩裂。

2.2.2 体位护理 术后为了减轻吻合口张力，防止患者颈后仰和头颈摆动时造成吻合口牵拉，术后宜取颈前屈位并用护颈枕置于颈部，使头颈前屈位呈15°～30°，用缝线在下颌与前胸部作皮肤固定，缝线处保持清洁干燥，每日碘伏棉签消毒数次。由于体位不适，患者会出现烦躁情绪，应做好患者的心理支持，讲述此体位对疾病恢复的重要性，使患者积极配合治疗和护理。

2.2.3 雾化吸入 术后第1天，患者拔除气管插管且呼吸平稳后常规给予雾化吸入，3次/天，每次15～20 min，以利于湿化气道、稀释痰液，促进痰液的排出。雾化液为沐舒坦15 mg、地塞米松2.5 mg加入等渗盐水20 mL中。同时给予沐舒坦60 mg+等渗盐水100 mL静脉滴注，2次/天。近几年研究结果表明，沐舒坦不但具有促进黏液排除及溶解分泌物的作用，同时大剂量使用沐舒坦还具有肺保护作用[3]。本组2例有支气管哮喘史的患者，在雾化吸入前还给予喘康定2喷，并将吸入时间减少为10～15 s，以免诱发支气管哮喘。

2.2.4 咳痰护理 由于术后体位的特殊，增加了咳嗽排痰的难度，要指导患者行有效咳嗽，我们嘱患者先深呼吸4～5次，然后用一手扶住患者头部，另一手掌呈空心状由下向上，由外向内拍背。对痰多无力咳嗽者使用支气管镜吸痰，清除气道分泌物，同时检查吻合口情况。本组4例患者痰多，咳嗽无力，SpO288%～92%，听诊肺部痰鸣音明显，床边摄片示肺不张、肺炎，行支气管镜吸痰，并予等渗盐水5～15 mL多次冲洗，反复吸引，吸出大量脓痰。3例经过2～4次支气管镜吸痰后SpO2上升至95%。1例SpO2仍为85%～88%，患者烦躁，呼吸急促，动脉血气分析结果提示呼吸衰竭，及时给予气管切开并应用呼吸机辅助呼吸。在为使用呼吸机患者吸痰时，严格执行无菌操作，动作轻柔，先将吸痰管插到所需深度，再启动吸引器，边抽边吸，禁忌动作粗暴，以免引起吻合口瘘及内出血的发生。

2.2.5 预防误吸 气管成形术后，气管的生理长度缩短，解剖位置改变，吻合口张力较大，患者必须采取被动的头颈前屈体位15°～30°，患者进食时易发生误吸，引起呛咳导致吻合口破裂和吸入性肺炎。为此，术后1周内均少量进食，并瞩患者细嚼慢咽。对体质差的患者，置入十二指肠营养管，鼻饲能全力，以保证机体营养的供应，促进伤口的愈合。鼻饲速度控制在30～80 mL/h，并用加热器加热，预防腹泻的发生。本组无1例患者发生误吸。

3 讨论

气管肿瘤术后有效的护理是保证手术成功的关键。术后通常将下颌与前胸皮肤缝合，防止患者头部后仰所致吻合口崩裂。患者在颈前屈位下呼吸道的管理非常重要，在该体位下往往咳痰乏力，无法有效咳出痰液。通过以上护理，患者能行有效的深呼吸、咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，对预防术后并发症，保证手术成功起重要作用。

[1] 蒋峰，许林，胡振东，等.32例气管肿瘤的外科治疗[J].临床肿瘤学杂志,2008,13(2):123-125.

[2] 朱以芳，杨恩德，韦亚娟，等.气管肿瘤14例的围手术期护理[J].第四军医大学学报，2005，26(21)：2013.

[3] 刘君,崔飞,何建行,等.大剂量沐舒坦在微创胸外科术后的临床应用效果[J].实用医学杂志,2006,22(16):1930-1931.