重建钢板治疗锁骨骨折并发症发生原因及对策

李 海 (浙江德清县第三人民医院 313201)

外伤性锁骨骨折是基层医院较常见的一种外伤性骨折。我院自2002年10月至2009年10月，共收治需手术治疗的锁骨骨折306例，均使用重建钢板做内固定，其中出现与重建钢板内固定有关的并发症48例，现报道如下：

1 临床资料

306例中，男209例，女97例；年龄16～76岁，平均34.9岁，均为新鲜闭合性骨折。骨折类型：横形122例，斜形79例，粉碎性105例。损伤原因：车祸伤201例，摔伤35例，高处坠落伤62例，重物压伤5例，机器伤3例。全部采用切开复位、重建钢板内固定手术。手术在全麻或颈丛麻醉下进行，患者取仰卧位，患肩背部略垫高。以骨折为中心沿锁骨上缘横切口切开皮肤、皮下，分离软组织至锁骨，骨膜下剥离，显示并清理骨折端。骨折解剖复位后置塑形的重建钢板于锁骨上缘，钻孔拧入合适的螺丝钉，固定满意后冲洗、缝合手术切口。术后给予抗生素预防感染；颈腕吊带固定1周后开始功能锻炼，适时拆线。术中术后出现并发症48例，其中术中损伤锁骨下血管2例，术中胸膜损伤1例，术后创口出血2例，肩锁关节半脱位2例，肩部或胸上部皮肤感觉异常25例，切口感染2例，钢板断裂1例，钉板松动6例，钢板磨损皮肤2例，骨折不愈合、延迟愈合3例，肩关节功能障碍2例。

2 讨论

锁骨位于胸廓顶部前方，为上肢与躯干连接的重要骨性结构，易遭受外力而发生骨折，占全身骨折的5.98%[1]。随着人民生活水平的提高，人们对该骨折的治疗恢复要求也不断提高。解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼和尽早愈合是医患的共同追求。重建钢板的可塑性、韧性和高强度使之成为近些年锁骨骨折内固定普遍使用的材料。我们自2002年至今使用重建钢板内固定治疗锁骨骨折，疗效确切，但仍然存在一些并发症。与重建钢板有关的并发症，对其形成的原因及对策分析如下:

2.1 术中损伤锁骨下血管 锁骨下动静脉血管及其分属支主要分布在锁骨内侧1/3段，锁骨中段、外段骨折患者一般在伤后或术中出血不是很多。我们遇到1例锁骨中内1/3粉碎性骨折，术中整复向后的骨折块时损伤了锁骨下一小血管，而非锁骨下动静脉，出血不止，该区组织结构紧凑，又在锁骨后，止血困难，取出遮挡的骨碎块后，找到出血点，方得以止血。若损伤锁骨下动静脉，情况更为严重。所以显露骨折端时，动作切勿粗暴，紧贴锁骨表面剥离骨膜，动作缓慢轻柔。提起断端剥离锁骨后面的骨膜，以防止断端向后方移位损伤后面的神经和血管。

2.2 术中损伤胸膜 锁骨与肺尖部较近，手术中若不慎可能会损伤上胸腔胸膜。本组1例胸膜损伤系手术医师在用电钻钻孔时落空刺入胸腔，术中术后患者未感到不适，术后随即CT检查发现患侧胸腔内少量积气，未做特殊处理，病人自愈。为避免这类并发症的发生，术者首先在思想上高度重视，手术中操作用力适当，切忌粗暴，电钻钻孔常规使用保护套管，锁骨下方可用骨膜剥离器遮挡保护，以防钻头落空损伤锁骨下神经、血管、胸膜等组织。

2.3 术后创口出血 重建钢板内固定治疗锁骨骨折，手术切口相对用钢丝或克氏针内固定术较长，破坏的软组织相对较多，损伤血管的机会增多，如术者止血不彻底而草草关闭切口，术后引流血量多或形成切口下血肿。尤其是有高血压病史的患者，术中麻醉师用药使血压正常，或有使血压略偏低条件下手术的习惯，术野有出血时，压迫就可止血，被切断的小血管很快在断端形成血栓而停止出血；术后血压回升有可能导致切断的血管再次出血。预防对策是要求术者术中止血彻底，逐层缝合不留死腔；术后要积极控制升高的血压。

2.4 钢板螺丝钉断裂、松动 钢板断裂多见于骨折不愈合患者，由于长期金属疲劳和局部微动导致。其次是钢板锐性预弯、反复折弯等不良操作致使钢板坚固性降低，本组中1例出现钢板断裂造成骨折长期不愈合。钉板松动主要有三方面的原因：首先是手术指征选择不恰当。本组有4例钉板松动患者为大于65岁的老年患者，X线平片提示骨质疏松，螺丝钉把持力下降过快，在骨折愈合前发生松动。其次是钢板选择不当。对于锁骨中段尤其是粉碎性骨折，骨折端两侧螺丝钉固定少于或等于两枚，把持力不够导致松动。另外，钢板塑形不当与锁骨之间产生间隙，螺丝钉固定下压后会产生向上的反作用力，这种对抗螺丝钉把持力的反作用力也可使钉板松动。本组松动有2例，是初期我们使用钢板固定的患者，其钢板选用4～5孔短钢板，内固定力量不够。对策：有明显骨质疏松的患者不宜使用重建钢板，尽量减少引起骨不愈合的人为操作因素；固定松质骨时不予攻丝；锁骨中段尤其是粉碎性骨折，断端两侧至少用3枚螺丝钉固定；钢板塑形后与锁骨之间不要留有间隙。

2.5 钢板磨损皮肤或影响美观 本组2例术后局部皮肤受到钢板的磨损，感觉不适，其中1例有疼痛，钢板顶起皮肤隆起。要避免这种情况的出现，主要是准确的钢板塑形以使钢板与锁骨贴紧，螺丝钉应垂直于钢板钻入锁骨，钢板要置于锁骨的上方。

2.6 骨折不愈合或延迟愈合 除了患者本身骨质以及骨折程度外，导致骨折不愈合或延迟愈合的主要原因是过多的剥离骨膜、内固定不牢固或过早活动。手术中对软组织的保护相当重要，尽量不要剥离与骨碎片相连的软组织，尽量少的剥离骨折端两侧的骨膜和软组织，能够放置钢板即可。在内固定完成后，必须认真修复骨膜和肌层等组织，确保骨折修复的组织有丰富的血供。若内固定后认为固定效果不是很确切，需要适当的外固定。过早的肩关节活动也可造成内固定松动、延迟愈合或不愈合。所以，锁骨骨折患者的术后康复训练也应个性化，必要时为患者制定个性化的康复方案。

2.7 肩关节功能障碍及肩锁关节半脱位 术后忽视肩关节功能锻炼，以及部分患者对术后肩关节活动有惧怕心理都会给肩关节的功能造成影响。本组2例患者出现不同程度的肩关节功能障碍，都是因怕痛不敢锻炼而造成。针对这种情况，应根据患者不同的情况个别指导康复训练，嘱患者定期随诊，以制定功能锻炼的个性化方案。另有2例肩锁关节半脱位并发症患者，均为锁骨偏外侧骨折，术中剥离喙锁韧带锁骨附着区或肩锁韧带导致肩锁关节半脱位。针对这一并发症出现的原因，我们在手术显露骨质、剥离骨膜时应有限剥离，保护喙锁韧带及肩锁部的韧带。

2.8 锁骨上神经损伤 锁骨上神经发自颈丛，分为内侧、中间和外侧3组，走行向下外，以此穿过颈筋膜浅层和颈阔肌下部，跨越锁骨前面，分布于肩和胸上部皮肤[2]。损伤锁骨上神经是锁骨骨折手术最易出现的并发症，该神经损伤后，患者感觉患侧肩部、胸上部麻木，皮肤干燥，易角化脱落，触摸有皮肤发硬感，温、痛、触感觉均障碍。本组25例为早期使用重建钢板的患者，并发症轻重不一。预防措施：沿锁骨表面切开皮肤后，在切开皮下组织时，先用血管钳进行钝性分离，边分离边切开，分离过程中易找到锁骨上神经并加以保护；不可直接切入皮下组织或骨质，以免切断锁骨上神经。

2.9 切口延迟愈合 本组2例手术切口延迟愈合，1例为切口血肿引起，另1例为钢板松动翘起刺激手术切口引起切口延迟愈合。预防措施：手术中止血彻底，结束前认真冲洗切口，钢板塑形准确，使钢板与锁骨贴紧，内固定牢固。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2001：496-502.

[2]羊惠君，王怀经，王健本，等.实地解剖学[M].北京:人民卫生出版社，2002：109.