散结祛瘀利水方结合灌洗疗法治疗膝早期色素沉着绒毛结节性滑膜炎6例

韩 旭

（河北省唐县卫生职业中专学校，河北 唐县 072350）

色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）是一种少见的慢性关节内滑膜炎症，其特点是关节、腱鞘、滑囊的滑膜增生、色素（含铁血黄素）沉着，其间夹有葡萄状结节，常有关节反复出血、肿胀，临床分弥漫性、局限性两种类型。膝关节是其最好发的部位，髋、踝、肩、肘、颞颌关节及背柱也可受累，关节病变可突破关节囊向周围延伸而形成软组织肿块，引起其他临床症状，少数可转为恶性，大部分患者需要手术切除增生的滑膜。Bertoni等[1]报道了8例（膝关节3例、踝关节2例、颊部足背各1例）患者，有4例发生了肺转移，其中2例伴腹股沟淋巴结转移。笔者运用散结祛瘀利水方结合灌洗疗法治疗膝早期PVNS，取得了满意效果，免除了患者“痛性瘫痪”及手术之苦，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

关节疼痛、肿痛反复发作，时轻时重，时间长者可出现上下楼梯及蹲位疼痛，甚至“痛性瘫痪”等表现；受累关节压痛，部分患者可触及结节状或囊状肿块，穿刺关节液为血性；X线摄片检查示软组织滑膜肿胀肥厚、关节腔狭窄、骨泡沫样缺损、骨囊肿、骨受侵蚀、骨退行性变，空气造影可发现增生的结节；关节镜活检组织见典型病理变化。肉眼观滑膜肥厚、皱壁形成，呈黄棕色或铁锈色，表面有大量的绒毛和结节，结节多有蒂、附于滑膜表面。镜下早期见滑膜肥厚充血、呈绒毛状，有丰富的血管及含铁血黄素沉着；随着滑膜细胞明显增生，绒毛增粗并粘连融合形成肉芽肿性结节；增生的细胞似组织细胞，还可见淋巴细胞、浆细胞及纤维母细胞。长期病变可表现为软骨及关节周围骨吸收、骨质缺损、增生病变等。

1.2 一般资料

本组确诊的PVNS患者共6例（8膝），其中男4例，女2例；年龄23～60岁；病程5周至10年；发病部位为：右膝3例，左膝2例，双膝1例；伴骨质增生2例，软骨病变者1例、软组织肿块侵入膝关节腔内2例；有明显损伤史者2例；检测到胶原酶和基质溶解酶的信使核糖核酸3例。

1.3 治疗方法

膝关节灌洗前2周开始服用散结祛瘀利水方（组成为黄芪25 g，牡蛎 30 g，川牛膝 15 g，泽泻 20 g，水蛭 3 g，茯苓 20 g，穿山甲 5 g，甘草10 g），水煎服，每日2次，同时冲服三七粉3 g，连服10周。

膝关节灌洗疗法：患者仰卧于手术台上，常规消毒铺无菌巾，用0.5%利多卡因分别于髌腱两旁各1 cm处作局部麻醉，用9号硬膜外麻醉针刺入膝关节，一端连接一次性输液管，注入药液，另一端开放引流。灌洗液组成为0.9%氯化钠注射液1 000 mL、林格液500 mL。术中观察流出液逐渐由血性转清亮，至无沉淀及絮状物时停止灌洗，必要时可加大灌洗液至3 000 mL。从髌上囊向下推挤膝关节，使关节内灌洗液尽量排净，拔出排水针，灌洗完毕后注入溶解的头孢噻肟钠2 g（10 mL），以拔出注药针，以无菌敷料包扎固定。膝关节灌洗每周1次，无血液时可2周1次，共10周。

1.4 疗效评定

依据HSS膝关节评分系统[2]考评，临床疗效分为4级，评分大于85分为优，评分70～84分为良，评分60～69分为中，评分小于59分为差。

2 结果

6例患者均随访3个月至5年。临床疗效优4例，良1例，中1例，优良率为83.33%。膝关节评分最高为95分，最低为62分。

3 讨论

散结祛瘀利水方中，黄芪、牛膝可提高机体免疫功能，激活巨噬细胞系统对细菌及异物的吞噬作用；水蛭、穿山甲功能活血通络、散结化瘀，水蛭可阻止凝血酶作用于纤维蛋白原，延缓体内外血液凝结、缓解动脉壁痉挛、扩张血管、改善微循环而促炎症病变吸收；穿山甲、牡蛎功能软坚散结、通达经络，防止关节渗出物沉积、滑膜绒毛及结节增生；三七可缩短凝血时间、抑制血小板聚集、促进纤溶，从而止血化瘀；牡蛎含钙离子，能降低毛细血管通透性，使血凝固增强，从而防止渗液、渗血，其水煎液中二氧化硅溶出极高，可缓解滑膜炎症出血、促进关节软骨修复；泽泻、茯苓可行水利尿，达消肿之目的[3]。

PVNS可致滑膜炎症渗出（包括血细胞渗出），刺激滑膜增生形成绒毛及结节，日久可致关节软骨破裂、脱落后暴露软骨下骨质；脱落的软骨碎片可继续刺激滑膜使其进一步增生肥大，炎性滑膜细胞和吞噬细胞会分泌细胞激活因子，促进金属蛋白酶的合成、释放，加速软骨基质中胶原、蛋白多糖的分解，从而进一步促进软骨下骨质暴露、骨质增生。采用膝关节腔灌洗技术，以大量并保持一定压力的冲洗液对整个关节腔反复冲洗，不仅可清除腔中脱落坏死的组织碎屑和炎性介质、血性液体，还可将尚未脱落、附着于滑膜表面的沉淀物质冲下并排除，从而减轻其对滑膜的刺激，防止绒毛和结节形成。林格液可调整关节液的酸碱度及渗透压，改善血液循环，减轻滑膜炎性反应，消除关节肿痛。

[1]Bertoni F，Unni KK，Beabout JW ，et al.Malignant giant cell tumor of the tendon sheaths and joints （malignant pigmented villonodular.synouitis）[J].Am J Surg Pathl，1997，21（2）：153-163.

[2]吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学出版社，1998：3.

[3]雷载权，张廷模.中华临床中药学[M].北京：人民卫生出版社，1998：829-1 749.