经额底纵裂入路切除颅咽管瘤的手术策略

杨 明 夏志民 袁 波

河南漯河市中心医院(漯河医学高等专科学校一附院)漯河 462000

我科2005-01～2009-06采取经额底纵裂入路手术切除颅咽管瘤患者14例,取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2005-01～2009-06我院收治的肿瘤主体沿中线部位生长患者14例,男 8例,女 6例;年龄5～63岁,平均36.5岁。临床症状:头痛等颅高压症状者11例,视力、视野障碍者9例,多饮多尿、月经紊乱、皮糙、肥胖等内分泌症状者2例。

1.2影像学资料所有病例术前常规行头部CT及M RI检查。肿瘤直径2.3～5.5 cm,平均3.1 cm。鞍内至鞍上4例,伴蝶鞍扩大明显;鞍上向视交叉后三脑室方向生长7例,其中致梗阻性脑积水5例;瘤体呈囊性变伴钙化9例,呈实性5例,有钙化2例。

1.3手术方法(1)头位:全麻后取仰卧位,头板抬高约15°,头略后仰致前颅底基本与地面垂直,行头架固定。(2)头皮切口及骨窗:行双额部以右侧为主的发际内半冠状切口,帽状腱膜下游离皮瓣并注意面神经额支的保护。右额单侧骨瓣开颅,前面到眶缘,内侧到中线骨缘与矢状窦不要留骨檐,必要时可略过中线;下端达眉弓颅底,注意额窦开放时妥善处理预防颅内感染。(3)桥静脉及嗅神经保护:弧形剪开硬膜,向中线侧及前颅底方向翻开并悬吊,翻向中线时注意保额叶表面至矢状窦的引流静脉,通常较细,影响暴露时可予以电凝后切断,但粗大者应予保留以减轻额叶肿胀。通常先打开右侧的外侧裂释放脑脊液降低颅内压,沿前颅底方向锐性打开嗅池处蛛网膜,达到术中减轻对嗅神经牵拉保护的目的。(4)术区显露及肿瘤切除:镜下分离解剖纵裂池,渐次显露胝体膝部-鞍结节区域,终板、前交通动脉复合体及视交叉等重要结构及肿瘤部分。解剖鞍上脑池,穿刺排除动脉瘤后一般先从视交叉前部起分离部分肿瘤。先囊内分块切除减容,待肿瘤囊壁塌陷后再切除周边部分肿瘤。在处理钙化部分及与周围正常结构黏连的部分时应避免损伤鞍区重要神经血管结构,保护好颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、垂体柄、视神经、视交叉及下丘脑等结构,渐次达到肿瘤全切。如果肿瘤突入三脑室内,可于视交叉后、前交通动脉前、后切开终板,切除三脑室内肿瘤;鞍内部分肿瘤可以刮除,必要时磨除鞍结节,彻底切除鞍内的肿瘤组织。

2 结果

结合术中切除情况及术后出院以前复查头颅M RI结果示:本组全切除 10例,次全切除(复发病例 2例)4例术后辅以进一步放化疗处理,全切率71.4%。垂体柄保留11例,垂体柄术中因肿瘤侵犯严重一并切除2例,误断1例。术后视力视野障碍改善9例,1例病程过长术后无改善;头痛症状改善11例;内分泌症状改善2例;脑积水改善5例。

术后尿崩及电解质紊乱10例,6例经口服弥凝和纠正电解质处理均有效控制,4例于出院时尿崩仍存在继续服药,2例失访,1例中断治疗;癫发作1例,经抗癫药物应用及纠正电解质紊乱后随访均消失。无术后其他严重并发症及死亡病例。

3 讨论

颅咽管瘤是颅内最常见的先天性肿瘤,据国内统计占全部颅内肿瘤的4.7%～6.5%。自1904年Erdheim提出腺垂体胚胎发生学的观点起至今,其组织学起源至今尚无定论。但如今较为一致的观点认为颅咽管瘤起源于垂体柄,并以其为中心可向任何方向生长,但统计显示肿瘤多鞍上-下丘脑-第三脑室区域内生长,故其主体部分常在颅内中线部位。本组病例即据此通过沿中线部位的经额底纵裂入路手术,明显改善了肿瘤的显露,提高了全切率。

颅咽管瘤为良性肿瘤,其界限分明,呈膨胀性生长。一般肿瘤侵润仅限于第三脑室底的结节部位,如果能够全切除则可望治愈。Yasargil、Samii[1-2]主张颅咽管瘤应该全切,认为这是治愈颅咽管瘤的根本方法。当肿瘤侵润生长方向各异及与视神经、视交叉、颈内动脉、三脑室底、下丘脑等周边重要组织结构粘连紧密时,若要达到全切即变得非常困难。我们认为颅咽管瘤颅内所在部位、生长方式、与周围结构的粘连程度等因素使得手术入路的选择变得非常重要。

目前常用的手术入路有以下几种[3]:(1)额下入路。(2)经额部纵裂入路和经终板入路。(3)经额部胼胝体—透明隔间隙-穹窿间入路。(4)经翼点入路。而颅咽管瘤多沿颅内中轴线生长为主,因此手术入路的选择应以中线为首选[3]。经额底纵裂入路可以充分显露胼胝体膝部-鞍结节区域,终板、前交通动脉复合体及视交叉、颈内动脉、鞍后等重要解剖标志及肿瘤部分,无手术盲区,为术者提供了广阔、清晰术野,减少了手术副损伤及术后并发症。

为更好地达到良好暴露、全切肿瘤、减少术后并发症的的目的,我们认为术中应注意以下几点:(1)合适的头位:术前妥善摆放头位,应使头板略抬高 15°为宜,同时保持头部后仰过伸位,使前颅窝底与地面成基本垂直位,利于额叶因重力作用自然塌陷,减轻术中扩大暴露而过度牵拉致额叶组织损伤。(2)骨窗要求:骨窗应尽可能低至术侧前颅底水平,可使前颅底镜下有效视野最大化以防止额叶牵拉过度。内侧骨瓣要到中线,不留骨檐,以利经纵裂时可直视操作、减轻脑组织牵拉。(3)保护回流静脉:在剪开、悬吊硬脑膜及分离纵裂、牵开额叶时尽可能保护至矢状窦的回流静脉,较粗大着一定要予以保留,否则会引起额叶脑肿胀及术后精神症状出现。(4)嗅神经及额叶脑组织保护:开颅后常规要先打开外侧裂释放脑脊液,使脑组织得到回缩,减轻牵拉损伤;建议应用自持脑组织牵开器,术中间断释放脑压板防止局部牵拉时间过长缺血;分离纵裂时应以充分释放脑脊液为要,轻柔操作减少脑组织牵拉;脑压板不可过深,脑压板的顶端不应超过视交叉后方,以防损伤下视丘和垂体柄;另外,脑压板顶端不能超过棉条所铺的位置,避免损伤额叶底面[4];解剖额底脑池,应事先游离嗅神经,防止术中牵拉伤及术后嗅觉。(5)下丘脑的保护:在进行手术中注意保护好由前交通动脉向下丘脑及底节方向发出的细小的穿通动脉,防止损伤;切除肿瘤的过程中,除非有较严重的出血,一般不要使用双极电凝,以最大限度地保护下丘脑及向其供血的小动脉。(6)肿瘤切除:切除瘤体前可首先常规行穿刺以除外动脉瘤可能;若为较大的实性瘤体时,可采取先囊内分块切除减容再分离切除与周围组织粘连的其余瘤体;若为囊性或囊实性成分时,则需先吸除囊液增大手术操作空间;在分离下丘脑方向粘连紧密的瘤体时,应尽可能采取锐性分离的方法,少用钝性分离,这样会有利于保护下丘脑的功能;鞍内肿瘤部分若暴露受限时,可磨除鞍结节增加显露,达到鞍内全切,同时要尽可能地保留鞍底薄层红色垂体组织[5];尚需注意破入蝶窦时骨蜡严密封堵防止脑脊液漏。(7)联合终板入路:对第三脑室内的部分肿瘤需依肿瘤与视交叉、终板、前交通动脉的位置关系,可选择前交通动脉前或前交通动脉后间隙,联合终板入路切除之;但切开终板时应注意与终板紧贴的丘脑前壁位置的室上核及穹窿柱,减少并发症的发生。(8)垂体柄的保护:从视交叉后下方寻找垂体柄时,可将视交叉向前上牵拉,即可满意地暴露垂体柄[6]。当肿瘤与垂体柄外膜粘连时,应锐性分离,防止牵拉,且尽量少用双极电凝,以防术后出现严重尿崩;术中若发现垂体柄已经被肿瘤组织完全破坏时,估计其功能已破坏时,保留垂体柄的价值基本不存在[7],本组病例垂体柄未予以保留2例,1例因经验不足误断。

总之,术前对肿瘤情况的准确判识、扎实的鞍区解剖知识、良好的显微外科技术、微创的手术理念结合长期的经验积累方能充分发挥该入路治疗颅咽管瘤的的优势。

[1]Yasargil MG,Gurcic M,Kis M,et al.T otal removal of craniopharyngiomas[J].J Neurosurg,1990,73:3-11.

[2]Samii M,Tatagiba M.Surgical management of craniopharyngiomas:a revew[J].Neurol M ed Chir(Tokyo),1997,37:141-149.

[3]马振宇,张玉琪,刘庆良,等.前额纵裂入路切除儿童鞍区肿瘤100例[J].中华神经外科杂志,2002,18(6):354-356.

[4]于春江主编.颅底外科训练教程[M].北京:清华大学出版社,2005:84-89.

[5]张玉琪,王忠诚,马振宇,等.鞍膈内型颅咽管瘤的手术方法[J].中华神经外科杂志,2007,23(3):234-236.

[6]Samii M,Bini W.Surgical treatment of craniopharyngiomas[J].Zentralbl Neurochir,1991,52(1):17-23.

[7]吴斌,石祥恩,周忠清,等.经额底纵裂入路切除颅咽管瘤(附83例分析)[J].中国微侵袭神经外科杂志,2008,13(8):341-343. (收稿2010-06-19)