隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复小腿下段、足踝部皮肤缺损

李 昊 李亚伟 刘拥军 闫德明 李 同 武军龙

河南洛阳市中心医院 洛阳 471900

2006-06～2010-06,我院应用隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣,修复小腿下段、足踝部皮肤软组织缺损12例,效果满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组 12例,男 11例,女 1例,年龄 18～52岁;均为车祸创伤,单侧损伤,其中小腿下段开放性损伤内固定术后创面感染皮肤坏死并钢板外露6例,机械撕脱伤致内踝新鲜皮肤缺损3例,足背部皮肤挫伤新鲜皮肤缺损1例,足跟后部慢性感染皮肤缺损2例。创伤面最大20 cm×10 cm,最小7 cm×4 cm。

1.2应用解剖据张发惠[1]提出,隐神经-大隐静脉营养血管有多源性、明显纵向性和同源性的供血特点,自上而下的营养血管重要有11个来源。隐神经与大隐静脉伴行,其血供自上而下来源于膝降动脉发生的隐动脉及其向下沿隐神经静脉周围形成的纵向血管网,与胫后动脉发出的筋膜皮穿支互相吻合组成隐神经营养血管网丛支配,血管网沿途发出多个皮支供养小腿内侧面、膝踝部皮肤。

1.3手术方法

1.3.1 受区处理:对受区彻底清创,除去炎性肉芽肿、坏死组织、死骨、挛缩变形失去功能的瘢痕组织,清创后,用生理盐水纱布覆盖,等待植皮。

1.3.2 皮瓣设计:伸膝时,以隐神经及大隐静脉体表投影为轴线,即以小腿内踝前方1 cm至胫骨前嵴后3.5 cm的连线作为皮瓣轴线。以内踝上6～7 cm旋转点,根据创面大小和部位在小腿内侧标记出皮瓣的轮廓。根据供区与旋转点的距离,测量蒂的长度。

1.3.3 皮瓣切取:气囊止血带下,在皮瓣近端切开皮肤显露隐神经,再次确定皮瓣位置。切断结扎皮瓣近端隐动脉、大隐静脉,切断隐神经,切开皮瓣周缘,从深筋膜下掀起皮瓣。沿神经走向切开蒂部皮肤,沿深筋膜下游离,蒂部保留4～6 cm神经旁组织,确定隐神经血管轴包含在蒂内,同时携带大隐静脉,皮瓣经皮下隧道或切开受压与旋转点之间的皮肤,明道移转至受区。典型病例为车祸伤致足内侧大片皮肤缺损并粉碎性骨折,切取隐神经筋膜蒂皮瓣15 cm×10 cm大小覆盖创面,术后皮瓣存活良好。

2 结果

本组除1例皮瓣过大部分坏死外,余11例全部成活。经8～24个月随诊,皮瓣柔软可塑性好,色泽与受区接近,感觉均有不同程度恢复。

3 讨论

随着四肢血管、神经等临床解剖研究的不断深入,四肢主要血管蒂皮瓣逐渐被主要血管分支或皮神经营养血管为蒂的皮瓣所替代,Masquelet等[2]通过对小腿隐神经、腓肠神经营养血管与皮肤血供的关系进行解剖研究,证实任何一条皮神经必然伴行一条皮动脉,且该血管在对神经供血的同时也发出皮支供应相应区域的皮肤。皮神经营养血管皮瓣蒂部同时存在皮神经、营养血管、筋膜组织、皮下静脉,营养血管保证供血,静脉保证静脉回流,筋膜组织保证营养血管、静脉回流血管的完整性。皮神经营养血管皮瓣的这一解剖基础,使其多用于临近创面覆盖上。

隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣既有隐神经伴行营养血管的供血,又有大隐静脉旁血管网供血,且大隐静脉使回流更充分,皮瓣的成活率大大增加。董建峰等[3]应用隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复9例小腿下1/3踝关节周围皮肤坏死及缺损,8例全部成活,一期愈合。1例因深静脉栓塞致皮瓣部分坏死经伤口换药创面愈合,随诊6～12个月,足内侧皮肤感觉早期减退,术后6个月恢复,皮瓣质地优良、耐磨。莫冰峰等应用隐神经营养血管皮瓣修复小腿及足跟部缺损24例,24例患者皮瓣全部成活,创面一期愈合,术后皮瓣血运丰富,回流正常。术后1～12个月门诊随诊,皮瓣色泽、质地良好,隐神经切断后,其足背内侧感觉支配区麻木范围随时间而缩小,未对生活造成影响。左宗宝等[4]得出同样的结论。我院应用该手术方式治疗小腿下侧、内外踝软组织缺损12例,临床效果良好。

隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复皮肤创伤的手术虽然简便易行,但应注意以下几点:切取皮瓣时应将大隐静脉包含于蒂内,蒂部大隐静脉不结扎;在深筋膜下游离皮瓣,注意保护隐神经与大隐静脉之间筋膜的完整性,以利于静脉回流,避免皮瓣肿胀;果断切开旋转点至受区的皮肤明道转移,可缩短操作时间;避免皮瓣组织在隧道中反复挤压受损,影响血运;皮瓣的旋转点以不超过内踝上5 cm以远较为宜;设计的隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣,在15 cm×10 cm切取范围内是安全的。根据皮神经的血管构筑与皮肤血管相关性,以及隐神经及供养血管的解剖学特点,可设计隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复皮肤创伤,该皮瓣不牺牲肢体的主要血管,血供丰富,切取面积大,血管蒂长,转移范围广,手术方法简单、安全,有很高的临床应用价值。

[1]张发惠,林松庆,张朝春.隐神经-大隐静脉营养血管远端蒂复合瓣移植小腿、踝足部创伤[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(43):8 653-8 656.

[2]M asquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficical nerves:anatomic study and clinical ex perience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89:1 115-1 121.

[3]董建峰,王建国.隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复小腿远端骨外露的疗效[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(6):715-716.

[4]左宗宝,李小静.大隐静脉-隐神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复内、外踝部缺损[J].组织工程与重建外科杂志,2007,3(6):327-329.