动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折63例分析①

姚鹏 马占海 邓发军 张子良 金生吉 石胜平

(甘肃省和政县人民医院 甘肃和政 731200)

我院2006年12月至2010年2月用DHS治疗股骨粗隆间71例，随访63例，大部分效果满意，现将其临床疗效分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组63例患者中男51例，女12例；年龄38～84岁。按Evans骨折分类,Ⅰ型2例,Ⅱ型7例,Ⅲ型24例,Ⅳ型26例,Ⅴ型4例。手术方法：入院后患肢牵引，完善检查积极备术，术前常规备血300～400mL。手术采用连续硬膜外麻醉，仰卧，患髋垫高。取粗隆外侧切口，复位并维持牵引，在C型臂引导下插入导针，行DHS常规手术操作，放置引流，关闭切口。术后患者平卧位，常规穿丁字鞋，患肢外展中立位。功能锻炼：术后3d行髋周肌群及下肢肌群的收缩锻炼。术后8～10周后部分负重下地活动。

1.2 结果

随访时间4个月～3年。疗效评定标准按Harris髋关节功能评定法进行评定：优52例占82.6%，良8例占12.8%，差3例占4.6%。手术并发症6例，按Evans骨折分类Ⅲ型1例、Ⅳ型5例；包括加压钉松动，退钉，髋内翻，1例发生股骨头颈部螺钉割出。

2 讨论

DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折需注意：(1)术前评估：术前分析患者的年龄、一般情况、平素活动能力以及致伤原因，术前X线片要对骨质疏松的程度及骨折分型进行评估，粉碎骨折判断大粗隆外侧壁是否完整，术前常规CT检查了解骨折情况。(2)选择内固定：从文献报道可以看出对于不同类型的骨折患者，采取不同术式带来的临床效果有一定的差异[1]。对于老年患者采用动力髋螺钉较普遍，失败率相对较低[2]，本组63例中优良率达95.4%。对于Evans I、II型，据手术创伤及并发症对患者自身影响的大小，从而决定采取保守治疗或手术治疗，不能长期卧床患者应积极手术，本组4例Evans I、II型患者合并下肢静脉疾患，为防止该疾病的加重，早期行手术治疗，术后恢复良好。所以严格掌握各种治疗方法的适应证，是治疗成功的关键。(3)术中应注意的问题：由于粗隆部血运丰富，骨折不愈合现象比较少见。Evans Ⅲ、Ⅳ、V型骨折为不稳定性骨折，手术操作有一定难度，熟练掌握操作要点，DHS治疗亦可获得良好疗效。操作中应注意：用导向器植入导针，要求正侧位X线透视下导针均位于股骨头颈的正中央，距股骨头皮质下0.5cm；沿导针方向植入拉力螺钉；放置钢板，术中透视是保证手术成功的关键因素。避免反复多次穿定位导针和扩展钉道，因DHS加压钉位置直接关系到手术的成败。对于骨质疏松严重或骨质缺损过大者应给予植骨。(4)术后负重原则为早锻炼，迟负重，定期复查X线片，以观察骨折复位情况、主钉位置、骨折愈合情况，从而确定负重时间，如发现切割倾向时应采取补救措施，本组中1例术后5个月发现，主钉切割，嘱其减少活动，避免负重，术后10个月取出内固定，经随访1年，愈合良好。

3 总结

在粗隆间骨折患者中，以老年人为主，常合并有冠心病、糖尿病、高血压、肺功能不全等内科疾病，并发症发生率高，是术后主要致死因素。故老年股骨粗隆部骨折，只要患者能耐受应尽早手术治疗，以预防髋部骨折后长期卧床导致的各种致命并发症[3]，并可有效地降低死亡率及髋内翻。Horoitz报道[4]粗隆间骨折采用牵引保守治疗死亡率达34.6%，而手术治疗死亡率为17.5%，由此可见，积极的手术治疗能使患者早期功能锻炼，避免长期卧床，对减少并发症及病死率，提高患者生活质量有重大意义。在临床工作中，骨科医生应该与内科医生协作，术前充分准备，术后积极治疗，严观病情变化，能显著降低病人术后死亡率，本组63例中，经随访1例术后4个月因心梗死亡。

手术治疗的目的是要达到骨质的坚强内固定，DHS是国际内固定研究学会专为股骨粗隆间骨折设计改进的内固定物，是公认的较为理想的固定方法。该方法具有固定牢靠，抗弯强度大等优点，且具有静力加压作用和动力加压作用[5]。老年人骨质条件差，多伴有骨质疏松等问题，骨质疏松可导致股骨头颈部强度下降，使内固定稳定性差，甚至内固定失效，在临床工作中因充分认识到这一点。

[1]赵炬才,张铁良.髋关节外科学[M].北京:中国医药科技出版社,1992:235～236.

[2]孙昌俊,闫连元,金立国,等.DHS微创治疗股骨粗隆间骨折268例[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(8):661～662.

[3]黄山东，尹庆水，尹飚，等.AO动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2004，7(2)：197～198.

[4]卢世壁，主译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南：山东科学技术出版社，2003:2130.

[5]王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：441,444.