小儿心肌损害10例临床误诊分析①

罗和平

(安徽省芜湖市第一人民医院儿科 安徽芜湖 241000)

小儿心肌炎的典型表现在临床上较少遇到，但小儿心肌损害在基层临床工作过程中，经常遇到。为了让基层医务人员减少误诊，充分认识小儿损害的临床表现多样性、不确定性，现分析一下本人1年间在儿科门诊工作中，遇到的10例小儿心肌损害患者的误诊情况，供同仁参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组资料选自2008年6月至2009年10月均为门诊就诊患者，部分患者后住院治疗。期间统计总共误诊病例有54例，其中小儿心肌损害10例，误诊率约18.5%（10/54）。10例中男性6例，女性4例，年龄在1.5个月～10岁之间。误诊的病例有上呼吸感染者4例，肺部感染3例，低血钙1例，急性胃炎1例，不明原因头痛1例。

1.2 临床表现

伴有发热6例，咳嗽4例，腹痛2例，胸痛1例，头痛1例，抽搐1例，呕吐1例，心动过速7例，早搏2例，呼吸音粗糙4例。10例患者首次或多次均在其他医生就诊，而考虑其他疾病，给予相应的治疗，其中8例患者是在院外就诊，只有2例患者开始时就到本院儿科门诊的其他医生处就诊。

1.3 判定依据

参考1999年9月在昆明召开的全国小儿心肌炎、心肌病学术会议上修订和2000年中华儿科学会心血管学组制订的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》[1]，即凡不完全具备确诊依据，而有明显症状，同时血清CK-MB增高患者，且排除风湿性心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、中毒性心肌炎等疾病，可诊断心肌损害。

2 临床观察

2.1 治疗方法

本组10例病例均用利巴韦林按10mg/kg.d，分2次静滴，黄芪注射液2～10mL/d，每天1次静滴，同时给予口服辅酶Q10、静滴大剂量VC100mg/kg.d等处理。

2.2 疗效观察

全部病例经过10～14d的治疗后复查血清CK-MB均在正常范围，临床症状体征消失，病情明显好转，疗效显著。

3 讨论

小儿心肌炎的诊断标准目前在临床工作过程中，还存在许多争议，还有许多不完善的内容。因为小儿心肌炎的诊断主要依靠典型的临床症状和体征、特征性的实验室和辅助检查资料，如果一味机械地套用《小儿病毒性心肌炎诊断标准》诊断和治疗患者，就会延误最佳治疗时间，严重者可以导致患儿错过最佳治疗机会而致死亡。有资料显示病毒性心肌炎(VMC)心电图有显著异常的只占30%～50%，而超声心电图检查和对VMC有特异性的肌酸激酶同工酶CK-MB等实验室检查的特异性与敏感性远高于心电图异常。同时，有专家指出上述诊断标准存在的缺点大致有：诊断标准过于简单化；诊断标准过严；诊断标准中取消病史、症状和体征的诊断价值，完全依靠实验室和器械检查，不符合一般疾病的诊断规律,取消疑似心肌炎的诊断；忽略了病毒感染史对VMC的重要价值等。

病毒感染是心肌炎的重要原因，其中以柯萨奇病毒B组最重要，其次为柯萨奇病毒A组。其他有埃可病毒、流感和副流感病毒、流行性腮腺炎病毒、腺病毒等。本病的发病机制尚不完全清楚。一般认为在疾病早期及其毒素可经血液循环直接侵犯心肌细胞产生变化，此外还有变态反应或自身免疫参与。

小儿心肌损害可以理解为小儿心肌炎的早期表现，在临床上小儿心肌损害的误诊率较高，本组误诊率高达18.5%。小儿心肌损害容易误诊的原因有如下几种情况。

临床表现缺乏特异性：病毒性心肌炎是由病毒侵犯心脏所致，临床表现轻重不等。患者多有轻重不等的前驱症状，如发热、周身不适、咽痛、肌痛、腹泻等。轻型患儿一般无明显症状，重症患者可突然发生心源性休克或心力衰竭，表现为烦躁不安、面色灰白、四肢冷湿和末梢发绀等。血清肌酸激酶同工酶CK-MB等在疾病早期多有增高。

基层医生对本病的认识和警惕性不足：小儿心肌炎对一些医务人员来说，尤其是基层医务人员来说还是比较生疏的，更不要说小儿心肌损害了。当患者发生典型的心肌炎表现时，往往有一部分患儿会错过抢救时间，甚至危及生命安全。在这里特别强调一下，作为儿科门诊医生要特别警惕急性心肌炎的出现，尤其是暴发型心肌炎的发生。有资料显示，以呼吸道、消化道或神经系统症状为主诉的患儿，若同时伴有不能解释的精神极差、明显乏力或面色发灰、末梢循环不良时，均应想到急性心肌炎的可能性，需留院严密观察血压、脉搏，并常规进行心肌酶血和心电图的检查[2]。及早诊断并及时治疗，已成为提高急性心肌炎治愈成功率的关键。

[1]陈吉庆，吴升华.实用儿科诊疗规范[M].南京：江苏科学技术出版社，2002:198.

[2]陈树宝.小儿心脏病学进展[M].北京：科学出版社，2005:254～258.