浅谈温阳法在消渴病治疗中的应用

岳新

(河南中医学院一附院内分泌科 河南 郑州 450000)

1 历代医家对阳虚消渴的认识

古今医家对阳虚消渴认识的理论基础源自《内经》和《金匮要略》。《素问·气厥论》云:“心移寒于肺,肺消,肺消者饮一溲二,死不治”,首次提出肺消是由寒所致,从其症状及预后“饮一溲二,死不治”来看,此“寒”如为外感实邪,决无“死不治”的道理,思之当为虚寒所致。此后不少医家对此段经文亦有阐述,宋·徐慎微《普济本事方》云:“肺为五脏华盖,若下有冷极,则阳气不能升,故肺干则渴”,指出消渴非皆因燥及阴虚,肾阳虚水气不能蒸腾气化也可导致。明·张介宾在《质疑录·论三消之火不专从火论》中说:“此元阳既亏,金寒水冷,则阴邪乘之;阳衰则气虚,阳不帅阴,则水气不化。故饮水多且便溺多,为肺肾之消。”,明言肺消病本在“元阳亏”,此文也对张子和“三消皆从火论”之说提出质疑。汉·张仲景在《金匮要略·消渴小便不利淋病篇》说:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,主之”,肾气丸是补肾阳名方,所治当为虚寒消渴无疑。清·吴谦《医宗金鉴》云:“上中二消属热,惟下消寒热兼之,以肾为水火之脏也。饮一溲一,其中无热消耗可知矣。故肾气丸从阴中温养其阳,使肾阴摄水,则不直趋下元,肾气上蒸,则能化生津液,何消渴之有耶”。亦云:观年老多夜尿,休言三消尽热干,饮多尿少浑赤热,饮少尿多清白寒”指出饮水少,小便多而清白者属寒,是火虚不能耗水之故。唐·王焘《外台密要》曰:“消渴者,原发其病,此责肾虚所致……腰肾既虚冷则不能蒸于上,谷气则尽下为小便也”,指出消渴病机当责于“腰肾虚冷”之肾阳虚。明·张景岳《景岳全书》对消渴阴阳虚实辨证论述最详,“消证有阴阳,尤不可不察……火盛则阴虚,是皆阳消之证也。至于阴消之义,则未有知之者”。张氏指出《素问》气厥论之“肺消”和脏腑病形篇“五脏之脉细小者”皆为“阴消”,即肾阳虚之消渴。指出阳虚消渴的病机为“阳不化气则水精不布,水不得火则有降无升,所以直入膀胱而饮一溲二……是皆真阳不足,火亏于下之消证也”。明·赵献可持相似观点,《医贯卷之五·消渴论》云:“盖因命门火衰,不能蒸腾水谷,水谷之气不能熏蒸上润乎肺,如釜底无薪,锅盖干燥故渴。”。近代名医张锡钝《医学衷中参西录》曰:“下消谓饮一斗溲亦一斗,系相火虚衰,肾关不固,宜用八味肾气丸”。由上可知,古代医家对阳虚消渴论述宏丰,现代医家从临床角度出发提倡温阳法治疗消渴病,决非无本之木,值得认真研究。

2 古今医家对阳虚消渴的治疗实践

在对阳虚消渴病机认识的基础上,与此相适应的“温阳法”治疗亦广泛运用。如张仲景首先提出“肾气丸主之”的治疗方法。唐·王焘《外台密要》自拟鹿角散,以鹿角为主药治疗阳虚消渴,并指出治消渴可常服肾气丸。元·罗元恺《卫生宝鉴 辨六经渴》云:“太阴渴,可与四君子理中汤之类”。明·赵献可《医贯》提出对肾虚消渴可用桂附以壮少火,使“灶底加薪,枯笼蒸溽,枯禾得雨,生意维新”,对中气虚寒之消渴,可用理中汤送八味地黄丸。《景岳全书》在下消论治云:“火衰不能化气者,以右归饮,右归丸,八味地黄丸为主”。下焦无火而兼滑者,以秘元煎,固阴煎,苓术菟丝丸为主治疗。另外如清·俞昌《医门法律·消渴论》曰:“凡治消渴者,用寒凉太过,乃至水胜火湮,犹不知返,渐成肿满不救,医之罪也”。清·周学霆《三指禅》云:“余尝治是病,发于阳者,十居二三……用桂附数斤而愈者,火炽水腾而渴自止”。可见运用温阳法治疗消渴病具有重要作用[1]。

现代医家的认识:名老中医桑景武[2]认为,救治肾阳虚衰,未过仲景的真武汤,且附子用量要大。邱氏[3]治疗糖尿病常宗仲景肾气丸法度,以七分阳药温补肾气,三分阴药滋补阴血,以此引阴出阳,多获良效。胡亚丽[4]依据《内经》“重阴必阳,重阴必阳”,遵循“善补阳者必于阴中求阳,善补阴者,必于阳中求阴”的原则,方用附片、黄芪、淫羊藿、补骨脂、桂枝温阳益气,于阳中求阴;枸杞、黄精、山药、地黄、山萸肉、丹皮、石斛育阴生津,于阴中求阳,配合化痰除湿或化淤通络对治疗素体虚弱,久病真阴亏损,真阳不足的糖尿病取得满意的疗效。朱晓红[5]认为肾气虚、中气不足是糖尿病发病的根源,治以温阳益气为主,佐以固摄精,活血利水治疗糖尿病肾病30例,总有效率达90%。可见,目前在临床上已经认识到温阳法在治疗糖尿病及其并发症的重要意义。

3 古今消渴病机的变化

阴虚消渴说形成绝对主流的原因,可能与消渴病发展史中几个因素有关:(1)与晋时人喜食五石散有关。据史载五石散为纯阳之品,久服易化火竭阴,出现阴虚阳亢之象,可发为消渴。故自晋唐始即开始偏重清热滋阴疗法。(2)金元四大家学术思想的影响。刘河间把消渴病机归纳为燥热,并提出补肾阴,泻心火,除胃热的治疗原则。李东垣继承其说,提出清热润燥的思想。朱丹溪主张阳常有余,阴常不足,主张滋阴降火治消渴。张子和认为三消当从火断,治疗宜除燥热,养津液。四大家思想在清热养阴治法主导地位的确立中起重要作用。(3)温病学派的兴起。受几次大规模温疫流行的影响,清代温病学说昌盛,在疾病治疗上注重保津液,清邪热。对消渴病的治疗上也主张滋阴清热,且对今人影响较大。近年来,随着生活水平提高,生活模式的变化以及人口的老龄化,消渴病的发病率逐年提高,且大多发生于中老年人,特别是随着医疗水平提高,患者病程延长,各种慢性并发症,尤其是重要脏器并发症成为危及患者生命的最主要方面。在疾病后期,常常以全身多脏器衰弱为主,既可见阴虚、阳虚、阴阳2虚之虚证表现,又可见痰湿、瘀血、热毒之实证表现,故很难以“阴虚燥热”一言以概之。在消渴发病的内外条件均已发生变化、对消渴病界定大大拓宽的条件下,在治疗上也应多样化,所以不少医家认为在当今形势下,深化对消渴病的病机认识势在必行。张刘河等[6]认为,对老年性糖尿病大多有肾阳虚衰、气虚失运的表现,临床表现为脾肾阳虚者,用温补脾肾法治疗,方以真武汤加减。

4 消渴治疗中宜提倡阴阳并重,多法并施

毋庸置疑,阴虚消渴在消渴中仍占有较大比例,特别在疾病初期。然在当今形势下,消渴病患者多年龄较大,病程较长,脏器损害较重,阳虚及阴阳两虚患者临床亦不少见。宋·朱肱《类证活人书》曰:“阳根于阴,阴本于阳,无阴则阳无以生,无阳则阴无以化”,阴阳互根互损,久病少有阴阳一方衰而另一方独盛者。肾为先天之本,性命之根,消渴治疗亦以治肾为要。肾为水火之脏,内居元阴元阳,故治肾宜尊阳中求阴,阴中求阳”法度,阴阳并重为佳。鉴于现代消渴病表现多样,病情复杂,久病内脏虚弱又可生痰、湿、瘀等病理产物。故治疗上宜提倡探索阴阳并重,疾病分阶段,辨证型,针对不同情况采用不同治疗方法。相信随着对消渴病研究的不断深入,温阳法也会越来越受到重视。

[1]徐学功,蔡永敏.温阳法治疗消渴病古今文献研究[J].中医文献杂志,2002,3:41.

[2]桑景武.漫云口渴多燥热,治需温阳用真武[J].中国乡村医生杂志,1998,19(6):3.

[3]邱祖萍.糖尿病从温肾论治的治疗体会[J].江苏中医,1988,9(10):18.

[4]胡亚丽.温阳育阴法治疗糖尿病[J].实用中医内科杂志,2002,2:24.

[5]朱晓红.温阳益气法为主治疗糖尿病肾病30例[J].光明中医,2003,3:51.

[6]张刘河,赵新广.温阳益气法治疗老年性糖尿病体会[J].河南中医,2005,25(3):34.