临床护理记录单书写存在的问题及对策

胡雅玲 刘桂平 许庆华 李雪 周德玉

(黑龙江省大庆市第二医院 黑龙江大庆 163461)

1 护理记录中容易出现的问题

1.1 记录内容措词欠准确性,欠客观性,存在主观臆断

护理记录在书写时要求使用医学术语,字迹工整、清晰,内容表达真实、客观、全面、准确,标点正确。如:昏迷患者喂流食后,记录中常出现“患者未诉不适”或“患者无不适”这样的语句;或出现“生命体征平稳,患者气促、心悸”等记录内容。用词含糊,只做主观判断的描写,未对患者的病情进行真实、客观的描写,未记录可体现病情的真实数据。

1.2 记录涂改多,字迹潦草

《病历书写规范》中规定,严禁涂改、伪造病历资料。个别护理人员为了书面整洁,或补上漏记的资料,不得已使用涂改液、刀片刮除原字迹或在错字处反复描涂。关键词语或者数据的涂改,不但掩盖了原始记录资料,还给人企图掩盖事实的嫌疑,一旦发生纠纷,将使举证受到严重影响。另外字迹潦草、不清,一段时间后连记录者本人都难以辨认,同样不利于举证倒置。

1.3 护理记录缺乏连贯性,不能动态记录患者的治疗护理和病情变化

如有1例肝硬化呕血患者,医嘱“凝血酶1支q6h口服”,但有1个班次在记录时频次不够。这样患者一旦发生意外,就势必造成护患之间矛盾,使医院陷入被动状态。

1.4 专科内容记录少、缺少专科特点

如上消化道出血患者,护理记录只是简单记录患者精神、神志、面色、饮食、治疗情况,而无专科内容记录,如饮食情况、进食种类、进食后有无不适的症状、大便的性质等。

1.5 护理记录未按照护理程序记录

部分护理记录中只有护理措施,而无护理评估、效果评价连续性观察的记录内容。如留置导尿患者,在记录中无导尿前的膀胱的评估情况,插管后首次导出尿液的情况,持续留置尿管时患者的排尿情况,拔出排尿管后患者首次自主排尿情况,不能体现护理程序在护理过程中的应用[1]。

2 对策

2.1 强化护理文件法律意识和职业道德的教育

认真组织护理人员学习医疗事故处理条例和规范,逐条讲解,并将所学的内容组织考试,使护士在书写护理记录中对可能发生的法律问题有高度的警觉性。使大家明白,提高护理病情记录书写质量,不但是为病人负责,也是为自己负责,强化自我保护意识。加强职业道德教育,增加护理人员责任心和慎独意识,使其在工作中积极主动的护理患者。

2.2 加强专业理论知识学习,提高记录水平

从学习临床常见疾病护理常规及急症观察护理着手,增加护理知识的储备,为提高护理记录单书写水平打好基础。

2.3 护理记录单书写规范

客观、真实、准确、及时、完整是护理记录的根本要求。护理记录书写应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺。在书写过程中出现错字,用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。记录时应具体到分钟,并由相应的医务人员签署正楷全名[2]。原则上不能与医生的病情记录出现矛盾。

2.4 不断完善护理记录书写及质量控制标准

加强医护沟通交流、及时核对医护记录,以保证病历资料的准确性。通过业务学习、护理查房、学术讲座、科室专科业务学习、护理病例讨论等多种形式,提高护士观察、思维判断、分析、语言表达能力,以提高记录的可信度。

总之,医患之间、医护之间构成了医院这个利益共同体,客观的、全面的、及时的、系统的做好护理记录,是公开、公平、公正原则的最好体现。

[1]张晓华.新形势下护理记录的问题及管理[J].实用护理杂志,2003,19(8):68～69.

[2]卫生部.病历书写基本规范(试行)[S].国家中医药管理局文件(卫医发(2002)190号).