中心静脉导管引流治疗胸腔积液的观察及护理

唐建美

(南通市第六人民医院 江苏 南通 226006)

胸腔积液是呼吸科的常见病,在临床上多见于结核性胸膜炎和恶性肿瘤的晚期,其症状有咳嗽、胸痛、呼吸困难等,大量胸腔积液可导致胸闷、气促甚至死亡。以往的治疗方法是反复多次胸腔穿刺抽液结合全身化疗、激素及胸腔内给药,既增加了患者的痛苦和费用,又增加了穿刺所带来的并发症,加重了临床的工作量。我院自2008年始采用中心静脉导管引流治疗胸腔积液至今共301例,效果良好,现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2008年1月至2009年12月经胸部X线或B超检查确诊胸腔积液患者301例,其中男性247例,女性54例,年龄21～78岁,其中结核性胸腔积液291例,恶性胸腔积液8例,脓性胸腔积液2例,所有患者均有不同程度的午后低热、胸闷及咳嗽等症状。

1.2 材料与准备

采用珠海福尼亚医疗设备有限公司生产的一次性使用中心静脉导管包,内含16Ga20cm单腔中心静脉导管一根,穿刺针、扩张管、Y形连接管、注射器、导管固定膜、手术刀各一个,另准备负压引流袋一只。

1.3 方法

采用中心静脉导管胸腔内置入,操作时先在B超下准确定位,常规消毒皮肤并铺巾,经2%利多卡因局麻后,用穿刺针穿刺进入胸腔,回抽有胸液后,置入中心静脉导管6～10cm,然后用导管固定膜固定导管于胸壁上,外端接引流袋,固定于床边,安置患者于舒适卧位。根据胸腔积液的多少,每天可引流胸腔积液1～2次,如有不适,可随时夹管观察。一般首次放液量不超过600mL,以后根据病情引流胸水不超过1000mL/d,放液不宜过多过快[1]。

2 结果

301例胸腔积液患者均一次置管成功,无胸膜反应等并发症,胸闷消失时间为1～2d,发热控制时间为3～6d,胸腔积液消失时间为5～15d。但在引流过程中,有1例导管脱落,予以重新置管;2例导管堵塞,2例出现头晕、心悸,从未发生气胸及感染等。

3 护理

3.1 术前护理

充分了解疾病的发展及患者的全身情况,以便能在穿刺过程中出现病情变化时实施有效的抢救,熟悉手术操作方法及程序,备齐穿刺、抢救所需的器械及药品。

心理护理:耐心向患者及家属讲解胸腔内置管的目的、方法、意义、效果及在操作过程中保持适当体位的重要性和避免剧烈咳嗽的意义、并向其介绍成功病例,以解除其思想顾虑,消除紧张不安的心理,让其积极配合医生,使穿刺顺利进行。

3.2 术中护理

严格消毒皮肤:消毒时消毒液不宜过多,并需等到晾干后再行穿刺,否则消毒剂可沿穿刺道侵入组织导致局部刺激[2]。操作中发现物品已被污染或疑有污染,应立即更换。

穿刺时嘱患者放松,均匀呼吸,向患者说明穿刺针进入胸腔后勿说话和咳嗽,如确需咳嗽时要举手示意,以便穿刺针及时退出胸膜腔。穿刺过程中要密切观察患者的神志、面色、呼吸、脉搏和血压的变化,警惕胸膜反应的发生。当患者出现面色苍白或异常出汗时,应及时向医生报告并立即停止操作。置管成功后,以透明敷贴贴于穿刺点,妥善摆放引流管道,连接引流袋,防止气体进入胸腔造成气胸。

3.3 术后护理

一般护理:中心静脉导管胸腔内置入后应嘱患者尽量卧床休息,并注意观察患者的生命体征及胸部体征的变化,尤其要认真听取患者的主诉,以便及早发现各种并发症;注意调控引流速度,预防减压性肺水肿的发生;注意观察并及时记录引流液的量、色及性状;在给引流袋放液时,应将引流管夹住,以防气体进入胸腔;若胸腔积液引流不畅或患者胸闷症状加重时,应及时通知医生,给予必要的处理。本组在引流过程中有2例出现头晕、心悸等情况,经暂停引流及积极对症处理后症状缓解。

疼痛护理:疼痛是一种主观感觉,术后患者常感到疼痛,护士要教会患者分散疼痛感,如做腹式呼吸,可减少胸膜摩擦而减轻疼痛,聊天、看电视、听音乐也可分散疼痛感。

防止引流管堵塞:结核性胸水常为淡黄色,一般引流通畅,不易堵管;恶性胸水常为血性,其中含有较多的絮状物、凝血因子,易引起堵管,对此类患者引流时应加强巡视,定时挤压引流管,如发生导管堵塞,可用生理盐水进行冲洗,但冲洗力度要适宜,防止用力过猛引起胸膜损伤、导管破损或给患者带来疼痛不适等[3]。

防止导管脱落:由于中心静脉导管管径小,质地柔软,易发生导管滑脱,所以置管后导管留置期间的护理措施和宣教非常重要,置管后应嘱咐患者不要剧烈活动,下床时用别针将引流袋固定于衣服上,以防无意中牵扯引起导管滑脱。本组发生的导管脱落,是由于患者熟睡后局部瘙痒,无意中用手人为拔除所致。因此需加强固定或在穿刺点加以缝线固定;并加强巡视、观察,严格交接班,每次交班时需仔细检查引流管有无扭曲、受压、折叠、脱落等,保持引流通畅有效。

预防感染:加强局部皮肤的护理,每天用碘伏消毒穿刺点,并注意观察穿刺处有无渗血、渗液,局部有无红肿。每天更换敷贴及一次性引流袋,在更换过程中动作要轻,防止引流管向外移动引起脱落。指导患者擦身时保持置管周围皮肤清洁干燥,不要弄湿穿刺点敷贴及肝素帽,以防渗水引起感染[4]。引流袋的位置要低于穿刺点7cm,避免逆行感染。

饮食护理:因随胸水流失了大量的蛋白质等营养物质,应指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,且少食多餐,以促进康复。

功能锻炼:指导患者进行有效咳嗽和呼吸运动,以利于积液的排出,改善呼吸功能。

拔管处理:患者临床症状改善,肺复张良好,胸腔积液引流量减至每天50～70mL,先夹闭引流管观察1d,B超检查证实无胸水后拔管[5]。

4 讨论

中心静脉导管引流胸腔积液具有以下优点:(1)操作简单,创伤性小,安全性高,可避免患者反复多次穿刺、抽吸,减少医疗费用,减轻了患者的痛苦和医护人员的劳动强度[6]。(2)导管柔软富有弹性,组织相容性好,对局部刺激小,置管后患者无不适感,基本不影响睡眠、活动,患者易于接受。(3)引流彻底,使用方便,腔内注药方便,注入抗结核药、化疗药物能与胸膜充分接触,发挥最大的治疗作用[7]。(4)在X线或B超下可看到引流的程度和导管的位置[8]。基于以上优点,临床上的应用正日趋广泛,但同时也存在易脱落、扭曲、堵管等缺点,特别是癌症胸水及脓性胸水且量较多时,更易发生堵塞。本人通过对301例患者的观察及护理,认为在此过程中护理支持非常重要,它直接影响到治疗效果,只有采取正确的护理方法并与医疗措施相配合,才能提高医疗护理质量。

[1]陈仙芳.胸腔穿刺置管治疗大量胸腔积液23例的护理[J].现代中西医结合杂志,2005,14(11):1500.

[2]白献红,洪锡田,白佩霞,等.留置导管治疗癌性胸腔积液的护理[J].中国误诊学杂志,2004,4(1):143.

[3]杨小芳.大量心包积液心包腔内置管术的护理[J].护士进修杂志,2004,19(9):818.

[4]邓勒女.应用中心静脉导管在恶性胸腔积液引流中的护理[J].中国实用护理杂志,2005,21(12):10.

[5]刘素玲,孙好.大量胸腔积液胸腔内置管的疗效观察护理[J].中国误诊学杂志,2005,5(3):579.

[6]周蒙丽.中心静脉导管在肺癌伴胸腔积液引流中的应用及护理[J].检验医学与临床,2007,1(4):44.

[7]王永武,张家裕,周永新,等.改良中心静脉导管置管引流系统治疗恶性胸腔积液[J].广州医学院学报,2001,29:61.

[8]朱勇德,田作春,吴毓优,等.中心静脉导管置管引流胸腔积液的临床应用[J].海南医学,2006,17(8):69.