糖尿病的中医病机研究进展

夏志琳,石鹤峰

(1.河南中医学院,河南 郑州450008;2.河南省直第一医院,河南 郑州450003)

糖尿病属中医学“消渴病”范畴, 是常见病、多发病, 其发病率正随着人民生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变而迅速增加[1]。中医药治疗糖尿病及其并发症具有悠久历史和不可替代的优势,随着现代科技手段的引入, 糖尿病的中医药研究,无论是理论研究, 还是动物实验或临床试验研究,在研究方法、科学性、先进性方面已取得了一些令人瞩目的成就和进展。中医对糖尿病病机的研究已经突破传统的“三消”理论,现将近年来的研究进展综述如下。

1 糖尿病病机研究

脾失健运。郑红[2]认为中医“脾”的实质包括了类似于现代医学的胰腺, “脾主为胃行其律液”, 若脾运失职则表现为多种消渴病症状;“甘味入脾”,甘味中药是古今治疗消渴病的主要药物;同时提出消渴病的病位在脾,脾失健运是消渴病发病的中心环节。

脾肺功能损伤。邹时祯[3]认为2型糖尿病的核心病机在于脾肺功能损伤,导致机体不能正常利用水谷精微, 2型糖尿病所有的症候和并发症都是由这个核心病机引发的。

脾肾亏虚。郭军会等[4]认为脾肾二脏在糖尿病发病中起着重要的作用, 其始动因素在脾, 关键因素在肾, 脾肾两虚为其基本病机。吴峥嫌[5]认为糖尿病的基本病机为脾肾亏虚。肾为先天,脾脏的功能亦需依赖肾脏功能的维持;若肾虚影响脾脏,脾气亏虚, 不能全尽“行其精气”之职,则易致水谷精微等代谢异常, 而成糖尿病。

肝失疏泄,湿邪内滞。谢建军[6]认为糖尿病的发生发展与肝脏的疏泄功能失调及湿邪内滞有着密切的关系, 情志失调是糖尿病的重要病因,肝失疏泄、湿邪内滞是糖尿病的基本病机。肝郁不疏, 湿邪不除,日久则可化火伤阴,导致阴虚、燥热、血瘀、痰浊等一系列病机变化,出现众多并发症。

五脏虚损。孙万森等[7]认为消渴病病机包括基本病机和关键病机,基本病机为五脏虚损, 气化失司;关键病机为三焦郁滞, 气机失运。李渊何[8]认为五脏六腑“偏倾”、“不坚”等失常, 进而导致其病变“脆”而“柔弱”失衡,而发消渴病, “五脏皆柔弱”是糖尿病的基本病机。

阳虚枢机不利。朱章志等[9]认为阳虚枢机不利为糖尿病及其并发症的基本病机,并贯穿于糖尿病之始终。

痰湿病机论。石鹤峰等[10]认为痰湿既是某种病理状态下的产物,同时又是诸多疾病的致病因素,特别是引起糖尿病发生的诸多因素,如饮食不节、劳倦过度、情志失调等可直接或间接地形成痰湿之邪。体质因素是发病的内因基础,饮食失节等是发病的外因条件,外因作用于内因而引起发病。痰湿病机是导致糖尿病的发生发展、病理转化的重要基础, 是糖尿病诸多合并症的主要原因。

因热致病。刘喜明等[11]认为,过食肥甘、中满内热为糖尿病的基本病机,肥甘停滞而生中满,食郁、痰郁、湿郁、气郁和热郁为中满转变为内热的基础, 病位在脾、胃、肝、胆,以肝胃郁热为主。雷根平等[12]认为, 湿热是糖尿病的始动因素,是糖尿病发病的基本病机,湿热贯穿于糖尿病的始终。丁英钧等[13]认为内热是糖尿病的发病机制,伤阴耗气是其发病及传变机制,且“内热伤阴耗气”的基本病机贯穿糖尿病的始终。

毒邪致病。姜良铎[14]认为凡是对机体有不利影响的因素,无论来源于外界或体内统称为毒。五官九窍、腠理毛孔、经络血脉、呼吸道、消化道、泌尿道等体内已知的管道系统和近年来随着医学研究的进展认识到的人体存在的许多微观信号传递管道系统均为排毒系统。人体在正常的生理状态下,各个脏腑器官可以相互协调,共同抵御外来之毒的侵袭,及时清除内生之毒的干扰,并通过相应的防卫体系和排毒管道驱毒于体外。当毒过盛过强或排毒系统功能发生紊乱、管道欠通畅或不通畅时,毒才会留而不去,导致糖尿病及其合并症的发生、进展。

元气不足。冷治文[15]认为元气不足是消渴病原始病因病机。阴虚燥热是消渴病的继发改变,痰湿浊瘀的形成既是元气亏虚的产物,导致消渴病的诸多并发症, 又是妨碍元气气化的重要因素。

气虚浊留。施今墨、祝谌予[16]认为脾气虚, 散精功能失职,导致饮食精微中较为稠厚的部分(浊阴、浊气)输布障碍,留滞于脉道之中而成浊邪。 “气虚浊留”是糖尿病发病的核心环节,是贯穿糖尿病病程之始终以及导致糖尿病各种慢性并发症的关键所在。

四期病机论。李克忠[17]认为糖尿病患者先天禀赋不足和肾阴亏虚是患病基础。消渴病先期阶段一期病机为食气太过:嗜食肥甘厚味, 热量摄入过多,超过人体所需, 食气壅滞三焦,是发病直接动因和诱发因素。消渴病的早期阶段二期病机为郁热化火:食气太过,积年长夜, 日久郁热化火, 耗伤津液而生燥热。消渴病的中期阶段三期病机为气阴两虚:郁热化火,日久失治,津液日渐被灼, 元气被消,加之肾阴素虚, 终致气阴两虚。消渴病晚期阶段四期病机为瘀血内阻:燥热内灼,煎熬营血;或伤津耗液,津液亏少,不能载血循经畅行;或燥热伤气,气虚无力推动血液运行均可致瘀血, 瘀血内阻而致诸症。食气太过,郁热化火, 气阴两虚, 瘀血内阻是消渴病发生发展的一般规律。

郁、热、虚、损阶段论。仝小林[18]认为现代糖尿病是食、郁、痰、湿、热、瘀交织为患,病机演变基本按照以郁、热、虚、损4个阶段发展。郁的阶段:因饮食不节, 或过食肥甘, 多滞中焦之气,形成脾气郁结;或情志不舒导致肝气郁结,而致食积于内,水湿不化, 津液运行受阻,可为痰为湿。热的阶段:郁久则化热,饮食不节生胃热,情志不遂生肝热, 热盛伤津生肺热,大便秘结生肠热。虚的阶段:燥、热未除, 壮火食气, 燥热伤阴,气阴两伤,阴损及阳, 阴阳两虚, 表现为肺胃津伤、肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种证型,但多虚实夹杂,可夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。损的阶段:或因虚极而脏腑受损,或因久病入络, 络瘀脉损而使脏腑器官功能失调, 机体正气更虚,体内各种代谢失衡, 从而促进糖尿病各种并发症的发生发展。瘀血贯穿于糖尿病发病全程。

玄府气液失常论。杨辰华[19]依据刘完素玄府气液理论认为,糖尿病的病机是玄府郁闭、气液代谢失调。五脏六腑、四肢百骸皆有玄府,其生理功能以气液宣通为顺, 玄府郁闭、气液代谢失调可致口渴多饮、多食易饥、多尿,而出现消渴病。

2 糖尿病胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)的病机研究

现代医学研究发现IR与糖尿病发病密切相关, 近年来中医对糖尿病IR的病机研究较多,主要有以下观点。

痰、湿、瘀、浊毒致病。杨辰华[20-21]认为痰湿是IR的病机之本, 脾虚、燥热、血瘀为痰湿病机之演变。并以大黄、黄连、苍术、佩兰、葛根组成基本方加减治疗IR取得良好疗效。杨世琴等[22]在临床实践中发现, 随着人们生活水平的提高,以及多食肥甘、饮食不节、运动减少, 可致气机不畅, 气化失常,痰湿内生, 易见体形肥胖, 久而致先天肾气遏而不发, 后天脾气升运受阻,清化力弱, 终则出现真气不足, 气化失调,精、气、血、津液代谢失调,造成糖脂代谢紊乱, 而发生糖尿病。魏桂梅[23]认为痰和瘀,既是某种病理状态下的病理产物, 又是许多疾病的致病因素。糖尿病的发病因素如形体肥胖、饮食小节、情志失调、劳倦过度以及久病气虚,均可导致痰瘀, 从而引起痰阻气机,瘀阻血络, 气血运行失常,脏腑功能失调, 水谷精微不能输布全身而导致糖尿病IR。吴深涛[24]从临床指征、现代成因、实践启示及相关现代研究进展论证了浊毒在糖尿病发生发展过程中的重要作用,提出了糖尿病IR及其相关的产生糖、脂毒性等病机发展是由浊致毒的过程,血浊内瘀为高血糖启动之因,而浊毒损害则是糖尿病病机转变之要素的观点。

脾虚湿盛。刘承琴等[25]认为脾虚湿盛是IR的病理基础,痰浊、瘀血是IR的病理产物。齐迅等[26]以健脾化痰的治疗原则组方研制出降糖调脂丸, 治疗IR的2型糖尿病患者,经临床试验取得了一定的疗效。黄国庆[27]认为脾虚湿盛是IR的病机关键,并以参苓白术散加减治疗IR取得了满意的疗效。

脾肾亏虚。王光明等[28]认为脾肾两虚是IR发生的基本病机, 以益肾健脾法治疗2型糖尿病IR取得了较好疗效。吉训超等[29]认为糖尿病IR的病机为本虚标实, 脾肾阳虚始终贯穿于其发生与发展过程中,脾阳的亏虚导致脾阴的亏损, 后天之本亏虚导致全身阴精的生成障碍, 导致脏腑失濡是阴虚根源, 脾精亏损日久势必导致肾精的亏耗, 最终导致阴阳两虚。

气阴两虚,瘀血阻滞。米烈汉[30]认为IR病机基础是气阴两虚, 进而是阴阳双虚, 且瘀血阻滞贯穿始终,以补气养阴、调整阴阳为法,并给以行气活血治疗糖尿病IR,取得了良好的临床疗效。

其他。张敏等[31]认为IR的发生是多层次、多环节、多属性的综合机制的体现, 其主要病机为阴精亏损,燥热偏盛, 本虚标实, 互为因果;病理因素为虚、火、浊、瘀。 IR因虚而发生,因实而发展, 虚实夹杂;痰瘀互结、络脉瘀阻是IR形成的基础,痰、火、浊、瘀是导致IR的关键环节。江南等[32]认为脏腑功能失调及其病理产物是IR发生发展的主要病因病机, 脏腑功能失调主要责之脾、肝、肾;病理产物主要责之痰、瘀、毒。纪云西等[33]认为IR的中医病机是在肝失疏泄、脾肾亏虚基础上产生痰浊、瘀血,脾肾亏虚为本,肝郁为始动因素,痰瘀为标,呈现标本并存、虚实夹杂的特点。

3 小 结

综上所述,现代医家根据中医学理论, 从不同角度及各自临床实践出发,结合现代科技手段,对糖尿病的中医病机进行了卓有成效的研究, 取得了突破性进展并对糖尿病IR有了比较深入的认识。笔者认为在此基础上中医学应遵循现代循证医学原则进行多中心、大样本研究, 以便形成统一的认识, 指导临床实践, 充分发挥中医治疗糖尿病的特长与优势,探索出中医防治糖尿病的新途径。

[1]陆再英, 钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:770.

[2]郑红.试论脾失健运是消渴病发病的内在依据[J].湖北中医医杂志, 2009, 30(2):30-31.

[3]邹时祯.2型糖尿病的中医核心病机探析[J].亚太传统医药, 2009, 5(5):5-6.

[4]郭军会,吕爱平.中医脾肾与糖尿病发病关系初探[J].辽宁中医药大学学报, 2009, 11(8):81-82.

[5]吴峥嫌.糖尿病中医病机浅淡[J].新中医, 2008, 40(3):100-101.

[6]谢建军.疏肝化湿法治疗糖尿病初探[J] .临床医学工程,2009, 12(2):84-85.

[7]孙万森, 吴喜利,杨成志.消渴病病机循证研究[C].第八次全国中医糖尿病学术大会论文汇编, 2005:27.

[8]李渊何.糖尿病中医病机再探—试论“五脏皆柔弱”为糖尿病基本病机[J] .天津中医药, 2004 , 21(3):216-217.

[9]唐咸玉, 周泉.糖尿病阳虚枢机不利探微[J].中医杂志,2006, 47(12):886-887.

[10]石鹤峰, 徐立然.糖尿病痰湿病机论[J].中医研究, 2007,20(1):6-7.

[11]刘喜明, 陈良, 董柳, 等.试论2型糖尿病的形成及病机特点[J] .世界中西医结合杂志, 2007, 2(12):686-689.

[12]雷根平, 王铖, 孙立优.论湿热在糖尿病发病中的作用[J] .陕西中医学院学报, 2003, 26(6):7-11.

[13]丁英钧, 王世东, 王颖辉, 等.糖尿病“内热伤阴耗气”基本病机探讨[J].中医杂志, 2008, 49(5):389-391.

[14]李怡,姜良铎.从“毒”而论糖尿病的病因病机初探[J] .中国医药学报, 2004, 19(2):119-120.

[15]冷治文.2型糖尿病中医病因病机元气说[J].辽宁中医药大学学报, 2008, 10(12):27-28.

[16]郭蕾,李振中, 丁学屏.论“气虚浊留”在糖尿病中的病机学意义[J].中国医药指南, 2008, 6(24):283-285.

[17]李克忠.2型糖尿病四期病机辨识[J] .陕西中医, 2009,30(5):640-641.

[18]苏浩,仝小林,王皖洁.仝小林教授治疗糖尿病学术观点和经验[J].中国医药指南, 2008, 6(24):198-199.

[19]杨辰华.刘完素玄府气液理论与2型糖尿病病机及治疗的相关性探讨[J].中医研究, 2009, 22(1):3-6.

[20]杨辰华.从痰湿论治糖尿病胰岛素抵抗的体会[J].四川中医, 2005, 23(1):10-11.

[21]杨辰华.2型糖尿病胰岛素抵抗从痰湿论治的思路[J].中医研究, 2006, 19(6):2-4.

[22]杨世琴,指导:张钟爱.2 型糖尿病胰岛素抵抗从痰湿论治的机理初探[J].河南中医, 2008, 28(2):83-85.

[23]魏桂梅.从痰瘀论治胰岛素抵抗2型糖尿病70例[J].甘肃中医, 2009, 22(1):34-35.

[24]吴深涛.糖尿病中医病机新识[J].中国中医基础医学杂志, 2005, 11(11):808-811.

[25]刘承琴,赵建群.2型糖尿病胰岛素抵抗重视从脾论治的思路[J].新中医, 2003, 35(9):28-29.

[26]齐迅,沈欣,陈马力,等.降糖调脂丸对脾虚痰湿型2型糖尿病胰岛素抵抗的影响实验研究[J].中国中医基础医学杂志, 2004, 10(4):28-34.

[27]黄国庆.从脾虚湿盛论治2型糖尿病胰岛素抵抗[J].江西中医药, 2008, 39(9):7-8.

[28]王光明,王志高.益肾健脾法治疗2型糖尿病胰岛素抵抗的临床研究[J].甘肃中医, 2009, 22(4):25-26.

[29]吉训超,谢志雄, 刘艳霞.2型糖尿病胰岛素抵抗的中医实质初探[J] .新中医, 2005, 37(7):88-89.

[30]沈璐,路波.米烈汉主任医师治疗胰岛素抵抗综合征的临床经验[J].陕西中医, 2005, 26(4):347-349.

[31]张敏,张毅.清热燥湿活血法对2型糖尿病胰岛素抵抗的影响[J].江苏中医药, 2008, 40(10):41-42.

[32]江南,刘铜华.胰岛素抵抗的中医病机探讨[J].中国中医基础医学杂志, 2006, 12(9):691-692.

[33]纪云西,蒋历.胰岛素抵抗的中医病机实质探析[J] .辽宁中医药大学学报, 2008, 10(3):23-24.