小儿先天性肾积水肾切除指征的探讨①

周鑫昀

(上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科 上海 200092)

先天性肾积水是小儿常见的泌尿系统疾病，欧洲的一项流行病学调查显示每1万名出生儿中11.5名存在先天性肾积水[1]，目前对于其处理多倾向于保守治疗加长期随访，因为产前诊断的肾积水中85%是一过性、生理性的肾盂扩张，出生后随着时间的推移会自发缓解。小儿先天性肾积水最常见的原因是肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO），经典的离断性肾盂成形术（Anderson-Hynes术式）为其首选术式。虽然直接行肾切除术在小儿肾积水中越来越少应用，但其仍是肾功能极差的巨大肾积水患儿不可避免的手术方式，目前对于其适用指征仍有较大的争议，有文献统计巨大肾积水手术切除率可达33%～70%[2]，本文就小儿先天性肾积水肾切除的指征及其相关问题作一综述性探讨。

1 巨大肾积水与肾实质厚度

巨大肾积水压迫肾实质可引起肾脏功能的损害，且功能的损害与肾实质变薄的程度呈正相关，因此准确评估患儿肾积水的程度与肾实质的厚度非常关键。目前有2种先天性肾积水严重程度的分级标准：(1)通过肾盂前后径扩张的程度(APRPD）来分，≥15mm即为重度扩张，Luciano等[3]认为孕中期胎儿APDRP达4mm为正常值的极限。另1种是美国胎儿泌尿协会（SFU）的建议分级（0～4级）。这2种分级的方法均是通过B超判断患儿积水的程度，是较为实用且对治疗具有指导意义的分级方法。Sidhu等[4]指出对于SFU分级为1～2级或者APRPD＜12mm的肾积水是一种相对良性的过程，但肾实质持续性地变薄是肾积水进展恶化的标志。小儿巨大肾积水的定义比较统一的观点是患儿肾脏积水量超过24h尿量的总和，即积水量＞（年龄－1）×100+400(mL)。

巨大肾积水行肾切除术需考虑的是肾实质萎缩变薄的程度。国内谢向辉等[5]总结临床病例资料后认为当肾实质厚度在2mm以下时，病理所见标本已无正常肾单位结构，应予切除。实际上巨大肾积水肾实质并非均匀变薄，肾实质厚度在2mm以下的实质占总实质面积的50%以上才考虑肾切除。但即使大部分肾实质厚度＜2mm，进行随访后发现保留的病肾仍有一定的功能改善，则不应将肾切除。因此，肾实质厚度虽作为选择行肾切除术的一项直观而简便的参考指标，但不可完全拘泥于2mm这一阈值，应在积水充分引流后精确评估其厚度并综合其他指标以及患儿的实际情况决定手术方案。

2 尿液pH值和生化指标

肾脏是调节电解质及酸碱平衡的重要器官，肾积水使肾小管萎缩，肾小管上皮细胞Na+-K+泵活性降低，重吸收Na+、K+、Cl－等离子的活性降低，酸化能力减弱，使尿液呈碱性，且pH值越高，远曲小管的损害程度越重，肾功能恢复的机会越少。因肾盂尿液受干扰少，更能反映肾脏功能，一般根据肾盂尿pH值的结果将肾积水的结局分为3种类型；pH＜6.1肾功能可完全恢复;6.1～7.1能部分恢复，pH＞7.1不能恢复。故尿液pH＞7.1可作为肾切除指征的一项参考指标。国内钟久庆等[6]对65例单侧上尿路梗阻患者进行术前尿液pH值检测，同时测定他们的血清HCO3－浓度，发现即使尿液pH＞7.1，若血清HCO3－＞24mmol/L，积水肾脏仍有一定的功能恢复可能，应保肾；但血清HCO3－＜24mmol/L的患儿肾小球肾小管结构基本消失，应行肾切除术。通过尿液中各项生化指标来判断肾积水的预后也很常用，胎儿期通过膀胱穿刺术抽取胎儿尿液分析其成分，则能够更早地判断患儿肾积水的预后。长期排出固定在1.010左右的低比重尿提示肾实质严重损害，国内已有人将尿比重＜1.010作为肾切除指征的一个重要组成部分[7]。尿电解质、渗透压也是一项理想的指标，Belarmino等[8]认为胎儿尿Na+＜100mmol/L，尿Cl－＜90mmol/L，渗透压＜210mOsm/L表明尚有可观的肾功能；而这些指标的升高意味着肾严重损害并可能存在不可逆转的发育不良，据此将尿渗透压＞200mOsm/L作为肾切除术的一项指征。关于尿蛋白，马洪等[9]认为β2-微球蛋白（β2-MG）及微量白蛋白（Alb）与血清肌酐的比值（β2-MG/Cr，Alb/Cr）能反映患肾肾小管、肾小球的损害程度，但其作为肾切除指征的阈值有待进一步研究。由此看来，对巨大肾积水患儿来说，肾盂尿液的pH值及相关生化指标对于决定是否行肾切除术也有一定的参考价值。

3 合并泌尿系统感染

严重肾积水患儿泌尿系统感染概率更高，有研究表明APRPD值≥15mm的肾积水发生泌尿系统感染的机会比APRPD5～14mm有显著的增加[10]。若存在膀胱输尿管返流所致，膀胱内的细菌还可逆行侵入上尿路，严重者演变为脓肾，对肾脏功能打击更严重。既往认为若对侧肾脏正常，则应果断地将脓肾切除，但随着高效广谱抗生素的应用，以及肾盂造瘘引流（PCN）方法的普及，脓肾行保肾手术治疗成功率大大增加。PCN不仅可以排空肾盂内的脓液和坏死物质，还可以为集合系统减压，提高肾脏血流灌注，改善肾功能，使脓肾避免切除。尤其是小儿若贸然将一侧肾切除，对其未来生长发育会带来不利影响。所以，对于小儿肾积水引起的脓肾，更应首先采取PCN的保肾治疗策略。当然，若脓肾确实严重使肾失功能，则肾切除很难避免。

曾报道一种儿童较为少见的黄色肉芽肿性肾盂肾炎，其与泌尿系统先天性畸形所致的尿路感染有关，临床分三期，治疗手段以肾切除为主[11]，I、II期可行部分肾切除术，III期行患肾及肾周病变组织切除。由此看来对于严重的泌尿系统感染，尤其是脓肾，应先尝试PCN，同时配合高效抗生素，尽可能控制存在的感染。若感染无法有效控制且肾已失功能，或者合并特殊类型的感染，再考虑行肾切除术。

4 肾动态显像评价分肾功能及肾造瘘术的意义

以往常用的静脉尿路造影（IVU）常常低估肾积水患肾的功能，有些IVU显示“无功能”的积水肾，术中证明患肾仍有残余功能，故单纯把IVU不显影肾脏切除的观点已被废弃。IVU患肾不显影时进一步行肾动态显像了解患儿的分肾功能（Split Function,SF）被广泛接受。一般认为SF＜35%的患肾已经存在显著的组织学改变，保肾手术后肾功能的改善有限。Ost等[12]提出SF＜15%再行肾切除术，但近年普遍主张SF＜10%才行肾切除术[13]。但Wagner等[14]在历经了长期的随访后提出即使术前SF＜10%，保肾手术后其SF也可能会有明显的提升，所以不主张对此行肾切除术。Aziz等[15]同样认为SF＜10%不是肾切除的绝对指征，先行肾穿刺造瘘（PCN）引流可以明显改善患肾的功能，并建议分步骤地处理分肾功能很差的患肾，而不应直接进行肾切除。当今PCN已经成为巨大肾积水患儿期待患肾功能好转并决定下一步手术方式的通常选择。Gupta等[16]对17例UPJO引起的肾积水且SF＜10%的患儿进行为期4周的PCN，观察SF的变化，结果12例因SF改善而免遭切除，5例因无改善而行肾切除。

据此，他们认为对于肾积水严重且SF＜10%的患儿行4周的PCN可以判断肾功能的可复性，SF升高则行肾盂成形术，反之则行肾切除术。PCN后每日引流的尿量也是一个非常重要的指标，尿量减少无疑是肾功能恶化的重要标志。李根东等[17]认为如果引流周内平均尿量＜400mL/24h，使用利尿剂后尿量仍无明显增加，提示肾功能不能恢复，患肾无保留价值。近年，又提出更为严格的指征，PCN后观察7～10d，若24h引流量＜200mL才视为肾脏无功能，甚至有认为患肾日引流量＜50mL才行肾切除。由此可见，积水肾SF在10%以上须保留患肾，但SF＜10%并不能完全作为肾切除的指征，当决策困难时，可先行PCN，经有效引流4周以上，若患肾功能仍无改善，才考虑行肾切除术。

5 肾血管阻力指数（RI）

RI反映了肾血管的阻力大小。用RI诊断小儿梗阻性上尿路积水的敏感性高达100%，特异性有87%。肾积水可引起肾血管的阻力升高，且肾内局部一些血管因子（TXA2、血管紧张素II、NO）分泌量发生变化，造成肾内血管的收缩，使肾血管阻力进一步升高。而且当肾盂压力超过20cmH2O时会导致肾血流的减少，血流减少和肾血管阻力的升高对肾功能产生极为不利的影响。近年来国外已将RI用于评估肾积水对肾脏功能的影响（RI＜0.7肾功能正常，0.7～0.8肾功能可部分恢复，RI＞0.8肾功能不能恢复），但在小儿肾积水的肾功能判断上仍有争议[18]。

马洪等[19]测量小儿肾积水病肾肾主动脉、叶间动脉及弓状动脉的阻力指数,并与健肾进行比较后发现小儿肾积水病肾各级肾血管的RI明显升高,且与病肾损害程度呈正相关,特别是叶间动脉的RI与病肾损害的相关性最密切，并进一步认为RI可为是否切除病肾提供有力证据，但研究并没有给出确切的阈值。张杰等[20]发现当积水肾RI＞0.81时，可初步判断该侧肾脏功能不能恢复，并将其作为肾脏切除术的指征，但其研究病例均限于成人，这一标准是否适用于小儿尚有待进一步研究。

综上所述，小儿先天性肾积水肾切除时应考虑如下情况：(1)巨大肾积水大多无需直接行肾切除术，但若肾实质极为菲薄，解除梗阻后肾实质厚度在2mm以下的皮质占总面积的50%以上，可以考虑行肾切除术(2)肾盂尿pH值持续＞7.1且尿中Na+、K+排出明显增多，尿渗透压＞200mOsm/L或尿比重＜1.010;(3)对于严重的泌尿系统感染，尤其是脓肾，应先给予积极的抗感染和充分的肾造瘘引流，若感染无法控制且患肾已失功能或合并特殊类型的感染，才考虑行肾切除术;(4)SF＜10%时应先行PCN术，经有效引流4周以上，若患肾功能仍无改善，且PCN后7～10d24h尿液引流量持续偏少才考虑行肾切除术(5)患肾RI＞0.81表明患肾恢复的可能性较小，但并不是肾切除的绝对指征，仅作为肾切除前的参考。

小儿先天性肾积水作为一种常见病，目前已越来越倾向于保肾的手术治疗，PCN与尿路重建型手术已成为主流。但肾切除术仍有其存在的必要性，对于小儿的应用其手术指征应从严，一些切除指征的细节性问题仍有待进一步研究。

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