关节镜下同种异体胫前肌腱重建前交叉韧带的临床应用研究

邰鹏越 王鹏 刘贺国 李文平

(辽宁省盘锦市第二人民医院骨科 辽宁盘锦 124000)

前交叉韧带(ACL)是稳定膝关节的重要结构,在膝部各韧带中最易受损。ACL断裂后,膝关节的不稳不但会影响日常活动和运动,而且会造成关节内结构的进一步损伤。因此,为了恢复膝关节结构和功能,对损伤的ACL需要重建已经成为共识[1]。2006年10月至2009年3月作者在关节镜下应用同种异体胫前肌腱单隧道重建前交叉韧带31例,疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例均是新鲜损伤,手术均由同一人操作。31例中男23例,女8例,年龄21～63岁,平均42.6岁,左膝14例,右膝17例。运动伤12例,车祸伤16例,砸伤3例。单纯ACL损伤15例;合并内侧半月板损伤6例;外侧半月板损伤3例;MCL损伤7例。术前MR检查显示ACL异常信号,术前检查ADT和Lachman test均(+)。膝关节功能评估采用Lysholm-Tegner功能评分标准,术前平均(56.3±3.5)分和(3.6±1.7)级。

1.2 手术方法

采用联合阻滞麻醉,手术在止血带下进行。采用常规的前外和前内切口进入关节腔,合并半月板损伤的行半月板成形。残端清理,明确ACL断裂后清理髁间窝,尽量保留残端纤维组织。然后同种异体胫前肌腱自密封袋中取出,浸泡在庆大盐水中30min。然后编织备用,直径为7～9mm。

1.2.1 建立隧道 胫骨和股骨均采用单隧道,胫骨隧道定位在ACL足印形状止点中心区的后方,即PCL前方约7mm处进入关节。股骨隧道定位在10～11点钟(右膝)或者1～2点钟(左膝)。膝关节屈曲90°,导针定位后,根据腱束直径钻取隧道,股骨隧道深约30mm。

1.2.2 肌腱的植入和固定 本组均采用DePuy Mitek的RIGIDfix ACL交叉钉系统,用导引线将肌腱束引入隧道,用2枚可吸收交叉钉(RIGIDfix)固定股骨端肌腱,牵引移植物屈伸活动膝关节,保证移植物的张力,30°位旋入胫骨端膨胀钉(Intrafix)。关节镜下看髁间窝与肌腱是否有撞击,如有撞击则行髁间窝成形。Lachman征检查韧带张力。合并MCL损伤者,行内翻应力试验(Abdst),本组病例均未进行MCL修复。术后引流,加压包扎。冰敷6h,应用抗生素。

1.3 术后康复

术后当日麻醉期过后行踝泵运动,术后第1天进行股四头肌等长收缩训练;第2天拆除引流管,练习直腿抬高;第3天可进行渐进性的膝关节活动度训练。2周后可佩带膝关节支具扶双拐不负重行走。4周后渐进性负重行走,8周后弃拐配带支具行走,12周后解除支具恢复正常走路,可以进行慢跑和游泳等项目。6个月后进行非对抗性体育运动。

2 结果

本组病例全部获得随访,随访时间6～28个月,平均17.5个月,术后抽屉试验及Lachman试验均为(-)。采用Lysholm-Tegner功能评分标准,术后平均(91.8±3.7)分和(7.6±1.5)级。P值<0.05。

3 讨论

3.1 移植物的选

择大多数学者认为,无论自体或同种异体组织移植,术后随时间的延长,关节的稳定性会逐渐的提高,这可能与移植物附着强度的逐渐提高、移植物的再塑、关节辅助限制结构的逐渐代偿和肌肉强度的增加有关。采用异体移植物的优点在于:(1)无供区并发症;(2)无限制取材;(3)手术时间短;(4)术后膝前痛发生率低;(5)患膝美观,适用于多韧带重建。本组资料显示:异体胫前肌肌腱重建ACL后,术后无需使用激素,无关节内的免疫排斥反应,无关节内感染,6个月后的MRI显示重建的前后交叉韧带信号完整,无骨隧道扩张。术后患者临床症状消失,关节活动自如,ROM:0～135°,行走步态正常,可参加日常劳动。术后随访患者的Lysholm-Tegner评分,由术前(56.3±3.5)分和(3.6±1.7)级,提升为术后(91.8±3.7)分和(7.6±1.5)级。用异体胫前肌肌腱时操作简单,固定牢靠。因而在膝关节前交叉韧带损伤时,采用同种异体胫前肌肌腱重建安全和可靠,可列为首选。

3.2 固定技术

移植物的固定是ACL重建中最重要的环节,良好的固定近期可以满足术后早期运动、肌肉锻炼与负重的要求,远期有助于移植物与骨的愈合。根据固定装置与移植物末端的距离可分为直接固定和间接固定。直接固定是将移植物直接固定于骨的方法,如横穿针固定、界面螺钉固定等方法。间接固定是通过其他材料将移植物末端固定于较远部位的方法,如纽扣钢板固定和缝线栓桩固定。本组采用Intrafix固定胫骨隧道使每条肌腱束都有均匀的加压,螺钉与移植物之间的缝隙被消除,独有的打结器保证每条肌腱都有均匀的拉紧,保证移植物更接近关节线,防止隧道的变宽。

3.3 等长重建

膝关节前交叉韧带分为前内侧束和后外侧束两个功能区,分别在伸直位和屈曲位紧张而承担其功能[2]。理论上,ACL双束乃至多束解剖重建是该项技术的最终发展方向。但以目前的技术手段,双束往往意味着双重的麻烦,多束肯定是多重麻烦。且从目前的术后效果来看,双束重建并未显示其统计学意义的优越性。单束ACL重建之所以取得与解剖重建类似的骄人效果,与等长点概念的贯彻有密切的关系。达到等长效果的单束重建使重建的韧带在膝关节伸直和屈曲时都保持紧张状态,都能承担其功能。目前,髁间窝外壁后缘过顶点前6～7mm处(右膝11点钟,左膝1点钟)为公认的最佳股骨隧道定位点。交叉韧带等长点重建后,能最大限度地减少在膝关节屈伸过程中对重建韧带的牵拉。可以避免因对重建韧带过度牵拉导致的“雨刷效应”的骨隧道扩大,以及重建韧带的慢性松弛。可以放心鼓励病人术后早期行全关节范围活动的锻炼。

总之,关节镜下应用同种异体胫前肌肌腱移植重建ACL损伤,避免了自体肌腱移植取材的并发症,缩短了手术时间,疗效可靠,有利于术后康复锻炼,是治疗膝关节多发韧带损伤的有效方法之一。

[1]王予彬,王惠芳.关节镜手术与康复[M].北京:人民军医出版社,2007:222.

[2]李旭,于赛华,张琪,等.前交叉韧带的功能解剖研究[J].内蒙古医学院学报,2000,22(4):230～231.