外伤性十二指肠破裂患者19例临床诊治体会

姜 涛

外伤性十二指肠破裂患者19例临床诊治体会

姜 涛

目的探讨十二指肠破裂的诊断及术式选择。方法回顾性分析1997年1月2009年1月收治的19例外伤性十二指肠破裂的临床资料。结果本组治愈14例，死亡5例。其中漏诊 2例，发生并发症10例，十二指肠瘘为主要并发症。结论术中仔细探查，选择合理术式是治疗十二指肠破裂主要措施。

十二指肠；肠瘘

外伤性十二指肠破裂是一种罕见而严重的急腹症，在腹部脏器损伤中占3%～5%[1]，但由于其特殊的解剖特点，常合并其他脏器损伤，早期诊断困难，漏诊率高，处理困难，并发症多，病死率高。术中诊断及术式选择极其重要，凤城市中心医院于1997年1月至2009年1月共收治外伤性十二指肠破裂19例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例患者，男12例，女7例，年龄18～65岁，平均37.5岁。闭合性损伤16例，开放性损伤3例。损伤原因：车撞击伤8例，坠落伤5例，刀刺伤3例，挤压伤3例。临床表现均腹痛，腰背部疼痛。腹膜刺激症14例，休克5例，损伤部位：球部5例， 降部10例，横部2例，升部2例。损伤大小：破裂口＜1/3十二指肠周径8例，1/3～1/2 周径者5例、＞1/2周径者4例，完全横断2例。本组合并其他脏器损伤14例，其中颅脑损伤4例，肝破裂5例，脾破裂4例，胃破裂5例，结肠破裂2例，小肠破裂3例，胰腺损伤4例，肾破裂2例，血气胸2例，四肢骨折5例。

1.2 诊断及方法

本组术前诊断4例，术中确诊13例，漏诊2例，均经手术治疗。十二指肠单纯缝合修补加引流术6例，十二指肠造瘘2例，带血管蒂空肠浆膜瓣修补十二指肠术5例，十二指肠空肠 Roux-en-Y吻合术4例， 胰十二指肠切除术2例。

2 结 果

本组患者19例，死亡5例，2例因合并有严重胰头挫伤，行胰十二指肠切除，术后胰瘘，多器官衰竭死亡。2例合并严重颅脑损伤，死于脑疝，多器官衰竭。1例漏诊后，再次手术探查，术后消耗衰竭、休克死亡。本组发生十二指肠瘘4例，肠梗阻3例，腹腔脓肿2例，胰瘘1例。

3 讨 论

3.1 诊断

十二指肠损伤多缺乏特异的症状及体征，又由于解剖学特点，特别是腹膜后部分损伤，多无腹膜刺激症，所以对右上腹明显损伤，腹部症状体征不明显者必须严密动态观察以便早期发现，早期处理，以免造成严重后果[2]。

本组仅4例术前确诊，因此笔者体会有上腹部外伤史有以下情况有十二指肠损伤可能：①上腹部外伤后有腹膜刺激征或上腹部疼痛伴有肩部，会阴部，大腿内侧及睾丸放射痛。②腹腔穿刺或灌洗液含有胆汁或血性液，但阴性也不能排除。③腹部X线平片，B超或CT，MRI检查发现肾周积气和腰大肌阴影模糊则多可确诊，但阴性也不能除外。④十二指肠损伤多为腹膜后损伤，术中漏诊率25%[3]。

术中探查不能满足一二处脏器损伤而忽略十二指肠和胰腺等深部脏器的探查，应顺序探查十二指肠各部，如发现横结肠系膜右侧或十二指肠周围血肿，腹膜后血肿，胆汁黄染和空气征，一定要引起重视[4]。本组2例漏诊，教训深刻。

3.2 术式选择

由于十二指肠较固定，张力大，肠壁没有浆膜，血运供应差，愈合能力差，肠腔内有较强消化液，吻合口瘘可能大，所以根据损伤部位、类型、个体情况、受伤时间、污染程度，选择合理术式十分重要。

我们的体会：①受伤在12h以内，破裂口较小，边缘较整齐，血运良好，腹腔污染轻，可在去除坏死组织后，单纯行破裂口修补，本组6例仅1例发生十二指肠瘘，经空肠造瘘及腹腔外引流治愈。②时间长，污染重可行十二指肠造瘘，术式简单有效，但要注意引流通畅，安置空肠造瘘，术后静脉高营养。本组2例，1例8周后行二次吻合病愈出院，1例因术中漏诊，术后慢性消耗，合并多脏器衰竭死亡。③对创口大，直接吻合不安全，容易造成狭窄，可行带蒂空肠片 修补。本组5例，用此术式治愈。④对十二指肠二三段裂伤大，缺损多，行Roux-en-y吻合。4例采用此术式，1例发生瘘，保守治疗2个月后痊愈。⑤胰十二指肠切除术，因合并症多，手术时间长，并死率高，慎用。本组2例因合并严重胰头损伤后采用此术式，术后胰瘘，多器官衰竭死亡。⑥无论采取何种术式，有效地十二指肠内减压和肠腔外创口旁双套管引流，对愈合极为重要，近年来主张Hassan三管减压，可降低肠瘘的发生率[5]。

3.3 术后处理

由于十二指肠操作多合并多脏器损伤，术后能量消耗大，处于负氮平衡，易发生水电解质代谢失衡，营养不良导致感染，十二指肠吻合口瘘，肺功能障碍，伤口愈合不良。术后应加强营养支持疗法，早期给予TPN治疗，对预防十二指肠瘘，吻合口瘘等并发症有重要意义；长期不能进食者，肠内营养显得关键和重要，长期禁食患者可破坏肠黏膜屏障功能，肠内营养具有价廉，简便，有效，合乎生理的特点，成为外科营养支持的首选途径[6]。

[1]皮执民.消化外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:406.

[2]任建安,黎介寿.术中十二指肠损伤及并发十二指肠瘘的诊治[J].中国实用外科杂志,2005,25(9):522-524.

[3]刘栋才,李永国,李铁刚,等.外伤性十二指肠损伤的处理及预后因素分析[J].中国实用外科杂志,2003,23(7):412-413.

[4]白云生,许文顺.外伤性十二指肠破裂的诊断及术式选择[J].中国医师进修杂志,2008,31(5):38-40.

[5]杨一屯,苏振飞,杨森华,等.十二指肠损伤延迟诊治的教训[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(1):732-734.

[6]黎介寿.肠内营养-外科营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志,2003,23(2):67.

R574.51

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1671-8194（2010）03-0062-02

辽宁省凤城市中心医院外二科（118100）