其他疾病被误诊为上消化道穿孔的原因和预防措施

张洪浩

河南省镇平县第二人民医院（474250）

上消化道穿孔是急腹症的常见病之一，发病比较急、症状重，常需急诊手术。但临床上经常把其他疾病误诊为上消化道穿孔，造成手术切口偏离原发疾病而对手术造成困难。对镇平县第二人民医院自1999年1月至2008年12月共取治178例诊断为上消化道穿孔的病例进行回顾性分析，其中12例误诊，总误诊率为6.74%。现将误诊、误行手术情况分析如下。

1 临床资料

误诊病例12例，其中男8例，女4例，年龄20～80岁，平均42.7岁。这12例均术中即发现误诊，其中急性胰腺炎1例，急性化脓性阑尾炎并弥漫性腹膜炎4例，乙状结肠穿孔2例，输卵管通气、通液术后并发急性盆腔炎1例，小肠穿孔2例，横结肠穿孔1例，胆囊穿孔1例。腹部X线均报有膈下游离气体。

2 结 果

术中发现为误诊后，根据不同的情况，经过延长切口或改选麻醉方式分别实施了阑尾切除术、胆囊切除、结肠造瘘、胰腺周围切开引流及肠修补术等。本组病例均痊愈出院，除3例切口感染外，无其他并发症。

3 讨 论

3.1 误诊为上消化道穿孔的原因

3.1.1 病史采集不全面

分析本组误诊病例，病史采集不全面的问题比较突出。本组有8例患者病史中只简单描述急性满腹痛，均未能常规记录腹痛的程度、性质、发展过程、伴随症状、既往发作症状及手术史、月经史等。4例阑尾炎患者未能追问出先有转移性右下腹痛或右下腹痛的症状。1例胆囊穿孔的患者有多年胆石症病史，腹痛发作时有牵涉至右肩背部，术前未追问到该特征性症状。急性胰腺炎患者未追问到暴饮暴食病史。

3.1.2 体格检查不全面、不细致

本组病例虽然都有腹肌紧张、满腹压痛、反跳痛，但通过细致的检查还是应该发现原发病处的疼痛更重一些。另外，炎症渗出物引起的腹膜炎没有胃液等化学性物质引起的腹膜炎重。如果进行认真细致的对比，能够为诊断提供重要的帮助。

3.1.3 患者或家属隐瞒病史或叙述不清

本组2例输卵管通气、通液术后的患者，均隐瞒了病史造成医师判断失误。2例乙状结肠穿孔的患者均有长时间的便秘史，但由于年龄较大，病史叙述不清或混乱，造成误诊。

3.1.4 过分依靠医技检查

本组病例腹部X线检查均报告膈下可见到游离气体，胃十二指肠急性穿孔时，在站立位作X线检查，均有80%患者可在膈下见到半月形的游离气体影。但有些情况，如间位结肠、肠胀气等也会被误诊为膈下游离气体。本组中急性胰腺炎及胆囊穿孔患者术中均发现横结肠胀气，放射科工作人员误把横结肠胀气当作膈下游离气体。在急腹症中急性阑尾炎、小肠穿孔引起膈下游离气体的情况不多，但有时也会出现。在患者站立位时3～5mL气体积聚于膈下，足以在X线下显影[1]，2例急性盆腔炎病例的膈下游离气体是由于人工通气、通液造成的。所以不能单凭膈下游离气体就诊断为上消化道穿孔，还要结合病史、体格检查来综合判断。

3.2 预防误诊的主要措施

3.2.1 详细的病史询问、全面细致的检查是减少误诊的基础，上消化道穿孔虽然是常见病、多发病，但即使在现代医学飞速发展的今天，仍然依靠病史、体征、血尿粪三大常规检查及腹部X线平片等检查作为诊断依据。对于育龄妇女、老年人及临床症状不典型者，应注意动态观察病情变化，必要时请专科医师会诊，以免漏诊或误诊。必须注意的一点，对诊断尚有疑虑的患者，手术时以剖腹探查术为确当，以免术中修正诊断时改变手术方案所带来的不良后果。

3.2.2 注意医技检查的结果与症状、体征相符合

随着医疗设备的进步，医技检查在临床诊断中的作用越来越重要。但医技检查的结果必须与临床症状、体征结合起来，才能得出正确的诊断。如果遇到检查结果不能用临床表现解释，应多问几个为什么，必要时复查检查结果。临床上能够引起膈下游离气体或误诊为膈下游离气体的症状有胃肠穿孔、外伤、细菌感染（产气杆菌产气）、腹部手术1周内、人工气腹术后、输卵管通气（液）术后、间位结肠等[2]。本组2例输卵管通气（液）并发盆腔炎的患者，就是没有把X线结果与临床症状、体征很好结合起来造成的。

总之，要减少误诊误治，医师必须不但有高度的责任心和耐心，有丰富的理论知识，还要有丰富的临床经验，这样才能把误诊率降到最低。

[1]许长春,李海芝,王永清.细菌产气致膈下游离气体误诊6例分析[J].中国误诊学杂志,2003(3):121.

[2]陈成立.胃肠道穿孔167影像学诊断[J].中国误诊学杂志,2003(3):390-391.