住院精神患者急腹症诊疗分析

柏松林

住院精神患者急腹症诊疗分析

柏松林

目的探讨住院精神患者患外科急腹症的临床诊疗特点。方法对近年来牡丹江市康复医院住院手术治疗的外科急腹症病例临床特点进行回顾性分析。结果精神病患者外科急腹症缺乏典型的症状体征，病史、体检资料采集困难，就诊晚，误诊率高，并发症多。结论医师应了解精神病患者外科急腹症的临床特点，早期诊断，加强围手术期处理，及时手术，以减少并发症，提高治愈率。

精神病；外科急腹症；诊疗分析

正常人患急腹症时能清楚的介绍病史，并会主动主诉身体不适，具有典型的临床症状和体征。精神病患者存在思维障碍、情感障碍、行为异常等精神症状，且长期服用抗精神病药物，对疼痛等刺激反应迟钝，因此精神病患者并发急腹症时存在就诊时间晚、症状体征不典型、采集病史困难、查体不能合作等特点，导致误诊率高，病情较严重，术后并发症多[1]。有报道，术后并发症33%，病死率6.6%[2]。牡丹江市康复院外科自2006年11月至2009年6月共收治35例，均经手术证实，现将诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男性29例，女性6例，年龄28～71岁。精神病史2～30年，平均8.5年。精神分裂症34例，抑郁症1例，其中24例为牡丹江市康复院精神科住院患者，11例精神科门诊患者。急腹症诊断：急性化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎20例，胃十二指肠溃疡穿孔7例，化脓性胆囊炎、阻塞性胆管炎5例，肠梗阻2例，外伤性脾破裂1例。27例合并弥漫性化脓性腹膜炎或腹腔脓肿。

1.2 临床表现

31例有不同程度的腹痛，4例因精神症状无任何主诉。20例急性阑尾炎均无转移性右下腹痛，仅9例有比较明确的右下腹痛。35例均有纳差或拒食，发热33例，呕吐11例，腹泻8例，全部病例均有腹部压痛或拒按。腹腔穿刺43例次，阳性39例次。

2 结 果

全组病例均经手术治疗，术式包括阑尾切除术，上消化道穿孔修补术，胆囊切除胆管探查引流术，肠梗阻松懈术，脾破裂修补术。治愈34例，死亡1例。出现术后并发症5例，其中切口感染2例，多器官功能衰竭1例，腹腔脓肿1例，粘连性肠梗阻1例。

3 讨 论

3.1 精神病患者外科急腹症的特点

精神病患者外科急腹症表现的症状轻而隐蔽，症状体征和疾病的严重程度往往不一致[3]。精神病患者长期服用抗精神病药物，对疼痛刺激反应迟钝。腹痛症状、体征反应较轻，甚至发生腹膜炎时腹痛也不明显，加之患者存在行为退缩、思维障碍，不能主动向医师、家属提供不适反应，症状易被忽视，就诊较晚，腹部炎症扩散掩盖原发病灶，导致易对病情产生错误判断。

精神病患者的病史采集和查体十分困难，常常仅能提供简单腹痛症状，或是错误、混乱的主诉，甚至无法取得任何准确的病史、体征资料，常需向患者亲属及精神科医师间接采集病史资料。

3.2 精神病患者外科急腹症的诊断

外科急腹症可分为5种类型：①急性炎症性（如急性胆囊炎、胆管炎、阑尾炎、胰腺炎等）。②内脏穿孔性（如胃、十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔）。③梗阻性（如机械性肠梗阻、肠套叠、扭转）。④内脏破裂出血（如肝、脾破裂）。⑤脏器绞榨性(如肠系膜血管栓塞引起的绞榨性肠梗阻)。外科急腹症通常最早出现的症状在腹部，呈持续性或阵发性腹痛，伴随症状在后，腹痛部位比较明确，病变处拒按。但应注意由于精神病患者反应迟钝、腹痛、呕吐等症状和肌紧张、压痛等体征反应较轻，临床表现不典型。病史、查体资料采集困难。在临床诊疗过程中首先应耐心、反复详细询问病史，并向患者陪护亲属、精神科医师询问出现腹痛症状及纳差、拒食、呕吐、发热等伴随症状时间，进行系统全面体格检查，综合分析最早出现症状的部位，起病时间和病变发展趋势。充分利用医院条件完善必要的辅助检查及实验室检查是明确诊断的关键。①腹部X线透视和腹部平片对诊断消化道穿孔、梗阻是最常用的影像学检查。②腹部超声检查对肝脏、胆道系统和盆腔急腹症的诊断是首选的影像检查[4]。③腹部CT扫描对腹部脏器炎症性疾病、肠梗阻、实质脏器破裂、腹部血管性病变、结石等多种原因所致急腹症的诊断是一种敏感、准确的手段[5]。

对一时不能确定诊断的急腹症患者，应在给予保守治疗的同时观察症状、体征的变化。在病史采集困难的情况下，更应密切观察：①腹肌紧张、压痛、反跳痛、腹胀、肠鸣音等腹部体征的程度、范围变化情况和发展趋势。②监测生命体征的变化。③定期复查必要的实验室检查和影像学检查。④反复不同部位的腹腔穿刺检查，有助于确定急腹症的性质、部位和病情的变化趋势。

3.3 精神病患者外科急腹症剖腹探查手术

精神病患者并发急腹症往往到外科就诊较晚，大多数患者合并有弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿。本组共27例合并弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿，占77%。因此只要无绝对禁忌，均应及早手术，剖腹探查去除病灶，冲洗、引流腹腔。根据我们的体会，对阑尾炎病程较长，合并弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿，因腹腔感染、粘连严重，常规阑尾切口往往暴露困难，选择经右下腹腹直肌旁探查切口进入，可暴露充分，直视下分离，操作简便，便于彻底清除腹腔脓液，冲洗引流，减少术后并发症机率。

3.4 围手术期的处理

①控制精神症状。因腹痛、服药中断，精神病患者就诊时常由于精神症状加重，不配合甚至抗拒检查、治疗。必须请精神科医师协助，采用静脉注射或肌内注射强效抗精神病药物，加强控制精神症状，以保证诊治措施能顺利进行。②镇痛。肠管痉挛性疼痛可使用解痉止痛剂，腹膜炎刺激性剧烈疼痛常需使用哌替啶等吗啡类强效止痛药，如果给予麻醉止痛药疼痛也不能有效缓解，常提示存在内脏缺血性疼痛（如绞榨性肠梗阻，肠系膜血管栓塞）。③胃肠减压。可缓解腹胀、呕吐，减少胃肠内容物外漏，并可观察上消化道出血情况。④控制感染。上消化道穿孔或以上腹部为主的腹膜炎，多以革兰阴性需氧肠杆菌，革兰阳性肠球菌为主，厌氧菌少见，下消化道炎症穿孔所致肠系膜炎多为革兰阴性肠道杆菌和厌氧菌的混合感染[6]。应选择第3代头孢菌素如头孢曲松、头孢他啶，氨曲南与氨基糖甙类或氟喹诺酮类联合应用，针对厌氧菌应加用甲硝唑或克林霉素以控制感染。⑤维持水、电解质平衡，纠正低血容量休克及酸碱平衡紊乱。⑥留置尿管：监测尿量。⑦加强心理护理，稳定患者情绪，防止出现患者抗拒治疗、伤害、逃跑等意外事故。⑧急腹症手术后并发症是造成医疗纠纷的常见原因，术前对于患者家属的心理准备也是术前准备必不可少的[7]。

[1]相淑芳.精神病病人伴发急腹症的临床观察护理[J].中外医疗,2009,28(1):134-135.

[2]冒维海.精神病人急腹症30例临床特点和围手术期处理[J].中国交通杂志,2005,19(4):368-369.

[3]郑红民,梁长秋.长期住院精神病人合并急腹症的临床观察[J].中国民康医学,2006,18(3): 27-28.

[4]梁碧玲,赵继泉.急腹症的影像学诊断现状[J].中国实用外科杂志,2003,23(7):437.

[5]Urban BA,Fishman EK. Targeted helical of the acute abdomen:appendicitis,diverticulitis,and small bowel obstruction[J]. Semin Ultrasound CT MR,2000,21(1):20.

[6]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)[J].中国实用外科杂志,2003,23(8):插页1.

[7]黎介寿.围手术期处理学[M].北京:人民军医出版社,1993:256.

R656.1

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1671-8194（2010）03-0100-02

黑龙江省牡丹江市康复医院（157014）