超声诊断胎儿脐带异常326例分析

李 玲

脐带异常可引起胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息、新生儿死亡等,并和一些胎儿畸形、染色体异常有密切关系。因此产前识别胎儿脐带异常具有重要意义。本文收集本院产后或引产后证实为胎儿脐带异常 326例,对产前超声检查进行回顾性分析,报告如下。

一、 资料与方法

1.临床资料 收集本院 2005年 12月 ～2009年 8月产后或引产后证实胎儿脐带异常 326例,均为单胎。孕妇年龄 20～41岁,妊娠时间 20～40周。

2.仪器 使用 SIEMENS SONOLINE G50,SONOLINE Premier彩超诊断仪,频率 2.5～5MHz。

3.检查方法 孕妇取平卧位,常规检查胎儿、胎盘、羊水、脐带,观察胎儿体位,测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长度,扫查胎儿各脏器有无结构异常或羊水胎盘异常。观察胎儿颈部、膀胱两侧、羊水内漂浮段脐带,脐带胎盘附着端及胎儿腹部脐轮,有无脐带缠绕,脐带血管数目、附着情况、血流状况等。

二、 结果

1.脐带绕颈 326例中脐带绕颈 294例,其中绕颈 1周263例,绕颈 2周 26例,绕颈 3周 5例。超声表现胎儿颈前和(或)颈后有脐带回声,胎儿颈部皮肤有压迹,绕颈 1,2,3周分别表现为“U”、“W”、“WV”形压迹,其上方分别见 1～3个扁圆形无回声区,所有无回声内有脐带横切面血管壁形成的短线等号样回声。未发生血流受阻时,脐动脉 S/D比值正常(本组病例 275例),脐血管受压时,发生血流受阻,脐动脉S/D比值可增高或舒张期血流断流。脐带过长 6例,均合并脐带绕颈。超声下脐带长度不易测量,一般根据羊水中飘浮着异常多的脐带回声或胎儿多部位出现脐带缠绕情况判断。

2.脐带血流 单脐动脉 25例,合并胎儿结构异常 10例,羊水过多 4例,羊水过少 1例。合并结构异常中胎儿心脏异常 4例,神经管畸形 2例,宫内胎儿生长迟缓(I U G R)1例,腹裂 1例,脐疝及心脏复合畸形 1例,淋巴管囊肿 1例。单脐动脉超声表现为脐带横切面显示仅由 1根脐动脉和 1根脐静脉组成的“吕”字结构,彩色多普勒超声显示为一红一蓝方向相反的彩色血流信号,正常 2根动脉、1根静脉组成的“品”字结构消失。部分病例 S/D增高,舒张期血流缺失,甚至反向。

3.脐带病变 脐带占位性病变 5例。脐带囊肿 4例,其中合并胎儿结构异常 2例(1例合并胎儿心脏异常及脐膨出,1例胎儿十二指肠梗阻)。脐带囊肿超声表现为脐带内部圆形无回声暗区,包膜完整,彩色多普勒超声显示暗区内无血流信号。脐带内血管瘤 1例,超声表现为脐带内部近胎盘端游离包膜清楚的圆形肿块回声,内回声与胎盘近似。

4.脐带入口异常(帆状胎盘) 1例,超声表现为脐带入口周围无胎盘组织覆盖。

5.脐带前置 1例,超声表现脐带脱垂下移至胎儿耳朵水平处、头前部,分别称为隐性脐带脱垂,脐带先露,合并脐带拖入阴道者称为脐带脱垂,本组 1例为脐带先露。

三、 讨论

正常脐带由含水量丰富的华通胶包裹着 2根脐动脉及 1根脐静脉构成,承担着母体与胎儿间血氧循环及营养交换的功能。超声检查中比较常见的脐带异常有脐带绕颈、绕体,单脐动脉,脐带附着异常,脐带占位性病变,脐带血管前置等。

脐带缠绕可发生在胎儿颈部、胸部、腹部或肢体,其中绕颈较多见且有意义,一般不难诊断。但颈后皮肤压迹也可能是颈后皮肤皱褶所致;压迹较浅时B超有可能漏诊,需结合彩色多普勒超声检查。脐带缠绕大部分不影响脐带血液供应,本组 275例脐动脉 S/D,博动指数(P I),阻力指数(R I)均在正常范围,有 10例脐动脉 S/D,P I,R I出现一过性增高,但间隔复查及胎心监护均未发现异常。脐带过度紧绷压迫颈静脉回流,可造成胎儿宫内窘迫、脑膜充血、颅内出血、胎头不下降等并发症,严重者胎儿缺血缺氧而死亡。超声诊断胎儿脐带绕颈简单、无痛苦、可重复,及早发现脐带绕颈对纠正胎位,提供足月胎儿临床分娩方式有着重要意义。

单脐动脉是在脐动脉的发育过程中,两条尿囊动脉变成脐动脉,因血栓等原因导致最初的 1根正常脐动脉发育不良萎缩所致,并非原始发育不全[1]。由于只存在 1根动脉和 1根静脉,动脉因代偿而相对扩张增粗,由于影响胎儿血液循环,导致胎儿结构畸形,而与多种胎儿畸形、胎儿生长受限、早产、染色体异常有关,其合并其他结构异常的发生率明显高于正常胎儿。由于脐带较长,且互相缠绕有时分辨不清,往往注重胎儿结构的扫查,而忽视了脐带的扫查,异常单脐动脉容易漏诊误诊。可在膀胱两侧扫查,切面应选择脐血管游离段或近胎儿段,因为近胎盘处的两根脐动脉有可能融合成一根脐动脉,容易造成误诊。本组25例单脐动脉中合并胎儿结构异常10例,异常发生率约40%,虽然目前尚未发现单脐动脉与某种胎儿畸形存在明确的相关性[1],但一旦发现单脐动脉一定要作系统胎儿检查,并测脐动脉S/D,PI,RI等,排除胎儿结构异常。单脐动脉还可能合并隐性畸形,有研究随诊存活98例单脐动脉,发现 10例隐性畸形,主要为先天性心脏病和消化道畸形[2]。虽然本组所述病例未发现隐性畸形,但对妊娠期间未发现合并胎儿畸形的婴儿,进行产后随诊十分必要。

脐带囊肿,可发生于脐带胶质、根部羊膜、脐带内血管等部位。脐带囊肿可能来自尿囊残留或由肠系膜管残留形成,分真性囊肿和假性囊肿。真性囊肿囊壁有一层上皮细胞,包括脐肠系膜管或尿囊管;假性囊肿无上皮覆盖,由华通胶局部水肿和局部蜕变形成。靠近脐根部的囊肿应与脐带内脐尿管囊肿鉴别,脐尿管囊肿与膀胱相同,内为尿液。脐带囊肿与脐带血肿在超声上不易鉴别,血肿内有细光点回声,有一定意义[1]。超声检查过程中,应多注意脐带胎盘附着处和胎儿腹部脐轮处有无脐膨出。中晚期脐带囊肿与胎儿畸形及非整倍体有关。有研究显示有高达 50%的病例存在脐带囊肿[1],因此如果于妊娠中后期发现脐带囊肿宜作胎儿染色体检查,并作胎儿超声系统检查,排除合并胎儿结构异常。脐带其他占位性病变如血管瘤、畸胎瘤、脐动脉瘤、脐静脉瘤血肿等,都较为罕见。最常见的脐带肿瘤是血管瘤,多发生在脐带近胎盘端,表现为良性,一般不会对胎儿造成影响。

脐带前置可由多种因素引起,如:脐带过长,臀位,羊水过多,胎儿畸形等,脐带前置不是病理问题,但会影响胎儿血液循环,甚至造成胎儿死亡。在羊水过少的情况下二维超声诊断脐带前置容易漏诊,需结合彩色多普勒超声技术,及时正确诊断,为临床医生提供准确信息,以选择合适的分娩方式。

脐带入口异常分为帆状脐带入口和边缘性脐带入口,原因不明。脐带附着的位置在胚胎发育早期可能正常附着于血供丰富的底蜕膜,之后由于胎盘附着部位的子宫内膜发育不良,叶状绒毛膜为寻找血供丰富的部位单向生长,同时由于附着部位营养不良导致绒毛膜萎缩变成平滑绒毛膜,从而使原来正常附着的脐带逐渐偏向边缘甚至胎膜上,而血管前置往往由前置胎盘发展而来[3]。帆状脐带入口一般不会对胎儿和母体造成不良影响,但合并血管前置时,自然分娩过程中可能损伤血管造成胎儿死亡。产前超声检查时要认真检查脐带附着与胎盘关系,显示胎盘全貌,结合彩色多普勒超声以免疏忽导致漏诊。未见边缘性脐带入口对母儿有不良影响的报道。

超声是最为安全的影像检查手段,早已作为产科的常规检查。但以往由于仪器性能的限制及人们对脐带异常缺乏认识,忽略了部分脐带异常的较早发现。尽管一些因素如胎儿体位,羊水量等可影响脐带异常的检出率,但随着超声技术的不断提高,超声产前检查脐带异常率已大大提高,对临床提供正确决策,降低围生儿死亡率、产科并发症及优生优育有着重要的意义。

1 李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学.北京:人民军医出版社,2004:544,550.

2 陈常佩,陆兆玲.围生期超声多普勒诊断学.北京:人民卫生出版社,2002:161,165.

3 曹泽毅.中华妇产科学.第 2版.北京:人民卫生出版社,2004:430,491.