计划生育手术并发感染

吴明辉

感染是计划生育手术常见并发症之一。常见的感染分为腹部伤口感染、盆腹腔感染和全身感染。盆腹腔感染包括腹腔感染、急性子宫内膜炎、急性子宫肌炎、急性输卵管卵巢炎、急性盆腔炎,个别甚至发展为盆腹腔脓肿。全身感染包括败血症、脓毒血症、感染中毒性休克等。了解计划生育手术并发感染的危害、发生原因及技术防范将减少感染的发生率,及时、正确地诊治将减低感染的危害程度。

一、 计划生育手术并发感染的危害

1.腹部伤口感染常需扩创手术。个别形成深部瘘管或窦道时,常引起反复切口感染,反复扩创手术失败后,需彻底切除病灶。

2.急性腹腔感染可引起急性腹膜炎、腹腔脓肿,并继发腹腔广泛粘连、肠梗阻。

3.急性盆腔感染可引起急性盆腔炎、输卵管卵巢脓肿。慢性盆腔感染可继发输卵管囊肿、输卵管堵塞、继发不育、异位妊娠等。

4.败血症、脓毒血症、感染中毒性休克抢救不及时可引起多脏器功能衰竭,并危及生命。

5.严重感染,常因细菌毒素作用,使血小板凝聚,血管内皮细胞损伤,释放血小板第Ⅲ因子及组织凝血活素,促进血管内凝血而继发弥漫性血管内凝血(D I C)。

6.感染常合并脏器损伤,需做脏器修补术或切除术。

7.子宫损伤合并严重感染或继发 D I C后子宫严重出血,需切除子宫。

二、 计划生育手术并发感染的原因

1.未严格掌握手术适应证,术前合并滴虫性、念珠菌性阴道炎,细菌性阴道病,支原体、衣原体、淋病奈瑟氏菌感染,宫颈中重度糜烂,盆腔炎症等未经治疗而行计划生育手术。

2.未按常规消毒,包括手术室的常规消毒,手术器械、敷料、宫内节育器及自制水囊的消毒等;施术者未在术前常规刷手,戴无菌手套,穿消毒手术衣;经阴道宫腔手术术前受术者未行阴道冲洗准备;水囊引产术前未常规冲洗及用药等。

3.违反无菌手术操作规程。

4.有宫颈裂伤、子宫及脏器损伤等并发症继发感染,特别是在经阴道宫腔手术和腹部手术中肠管损伤未能及时发现,术后引起腹腔严重感染。

5.受术者抵抗力低下,如合并贫血、出血、泌尿系感染等均是感染的诱因。

6.受术者术后不注意外阴清洁,术后过早性生活、盆浴及游泳,导致上行性感染。

三、 计划生育手术并发感染的诊断

1.腹部切口感染 切口周围红、肿、热、痛;继发腹壁脓肿时局部有限局性包块,表浅者可有波动感,压痛明显,有时缝线及切口处有脓液排出;深层部位脓肿可触及明显包块,并伴有全身感染症状,如体温升高,白细胞增高等。形成瘘管或窦道时,可采用注入亚甲兰或经碘油造影摄片,协助诊断。

2.盆腔感染 包括急性子宫内膜炎、子宫体炎、输卵管卵巢炎、急性盆腔腹膜炎、盆腔脓肿等。

(1)发热:可为持续性低热,严重时体温可高达 39～40℃,常伴脉博增快,面色潮红、口唇干燥。

(2)下腹痛:有时合并腰骶痛、肛门坠胀,少数伴尿频、尿急。

(3)阴道分泌物:呈脓性或脓血性伴异味,有时伴阴道多量出血。

(4)盆腔检查:宫颈有举痛,宫颈口有脓性分泌物;子宫增大有压痛;附件一侧或双侧增厚、压痛,可扪及包块。盆腔腹膜炎时下腹有压痛、反跳痛和肌紧张。盆腔脓肿时可扪及盆腔囊性包块,压痛明显。

(5)血常规检查:白细胞总数和中性粒细胞均明显增高。

3.腹腔感染的诊断 腹部手术、经阴道宫腔手术肠管损伤,可继发急性腹部感染、腹腔脓肿。

(1)可为持续性发热,严重时体温可高达 39～40℃,常伴脉搏增快,面色潮红、口唇干燥。

(2)腹痛、腹胀,并发肠麻痹时,停止排便及排气。

(3)腹部膨隆、全腹有明显的压痛反跳痛及肌紧张。

(4)脓肿形成时可触及包块。

4.全身性感染 除上述局部症状、体征外还可有以下症状与体征。

(1)寒战、持续性高热或弛张热。革兰氏阴性菌中毒性休克时体温可低于正常。

(2)金黄色葡萄球菌感染可出现皮疹。革兰氏阴性菌及厌氧菌混合感染时常四肢厥冷,毒素可引起微循环功能障碍。

(3)血压降低。

(4)多器官功能障碍:胃肠不适、频繁腹泻、呕吐;全身肌肉疼痛;肾功能衰竭,少尿(＜30ml/h)或无尿;肝功能异常;神经系统问题(方向感丧失或神志昏迷)等。

(5)辅助检查:①血常规检查可见白细胞增高,伴中性粒细胞增高;粒细胞中可见中毒颗粒及外周血中出现幼稚细胞;血红蛋白含量下降。②血清 C反应蛋白阳性,有助于早期诊断感染。③细菌检查包括阴道、宫颈分泌物涂片检查;宫颈分泌物、盆腔脓肿穿刺液、血液的细菌培养及药物敏感试验。④B超、彩色多普勒超声检查可对感染的炎性包块、脓肿进行定位。必要时采用 C T或磁共振成像(MR I)检查。⑤出现 D I C时,血小板计数 ＜100×109/L;凝血时间延长;凝血酶原时间延长,超过对照 3s以上;纤维蛋白原定量低于正常值,一般 ＜1.5g/L,或呈进行性下降;血浆鱼精蛋白副凝集试验(3P试验)阳性;血清中纤维蛋白降解产物(F D P)定量 ＞20mg/L;血涂片中破碎红细胞 ＞2%。有上述 3项以上即可诊断D I C。

四、 计划生育手术并发感染的治疗及处理

1.腹部切口感染 早期行物理疗法,局部热敷,同时全身应用抗生素。如已化脓感染,则切开引流。形成深部瘘管或窦道时,在查清伤口情况后,彻底切除感染病灶。

2.盆腔感染

(1)全身支持疗法:卧床休息或取半卧位以利于恶露排出。高热时物理降温、多饮水,宜高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食。同时静脉补液,警惕电解质和酸碱平衡紊乱。

(2)选用有效抗生素:在宫颈分泌物培养、血培养及药物敏感试验结果未报告前(包括无条件做以上试验),可联合应用对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌有效的抗生素,待试验报告出来后,应选择有效的、敏感的抗生素治疗。感染严重者需静脉给药。

(3)合并流产不全:在控制感染同时行清宫术,清除宫腔内残留的感染组织。宫腔内有节育器或水囊也应及时取出。

(4)盆腔脓肿:可在B超监导下穿刺引流,后穹隆积脓者可行后穹隆切开引流。

(5)感染控制后:可考虑给予子宫收缩药,利于宫腔分泌物排出。

3.腹腔感染

(1)全身支持疗法同盆腔感染。

(2)选用抗生素同盆腔感染。

(3)有腹腔脓肿,可在B超监导下穿刺引流。

(4)合并肠管损伤,应及时开腹手术,切除损伤肠管。清洗腹腔,给予抗生素,并留置引流管。

4.感染性休克

(1)扩容:改善微循环,防止 D I C及肾功能衰竭。常应用平衡液及低分子右旋糖酐。

(2)纠正酸中毒:可用碳酸氢钠或乳酸钠。

(3)血管活性药:感染性休克时,主张应用强升压药(多巴胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素)和扩血管药(阿托品、东莨菪碱、多巴酚丁胺)。可升高血压、改善微循环,缓解休克。

(4)肾上腺糖皮质激素:能抑制免疫反应,调整全身机体功能、抗毒素、抗休克。

(5)强心药:能纠正心功能不全。

5.抗生素应用原则

(1)抗生素选择原则:①抗生素最佳选择方案是根据细菌培养学和药物敏感试验决定。也可根据病史和临床表现来推测病原体选择用药。②感染轻时可选择单一广谱抗生素。严重感染、全身感染宜选用 2～3种抗生素联合用药,增强疗效,减少药物毒性。联合用药不宜选用同类药物,合用后并不增加疗效,反而增加毒性。③致病菌已确定,宜选窄谱、有效、低毒抗生素。④根据患者全身情况、感染部位、药代动力学等特点,给予个性化用药,并监护药物疗效和药物不良反应。⑤长期使用抗生素,注意药物继发反应,如二重感染。

(2)常用抗生素:①青霉素类对革兰氏阳性球菌抗菌作用强;对革兰氏阴性球菌及革兰氏阴性杆菌有抗菌作用,但易产生耐药性。②头孢菌素类为第一代头孢菌类(头孢氨苄、头孢唑林等)对革兰氏阳性菌抗菌作用强,革兰氏阴性杆菌易耐药。第二代头孢菌素(头孢孟多、头孢西丁等)抗 β内酰胺酶能力强,对革兰氏阳性球菌作用同第一代,对革兰氏阴性菌作用增强。第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢他定等)抗菌能力优于第二代,抗菌谱更广。对革兰氏阴性菌比第二代强,对革兰氏阳性菌同第一代,对厌氧菌有效。③氨基糖苷类能直接抗需氧革兰氏阴性杆菌,对革兰氏阳性菌作用有限,疗效差。④大环内酯类对革兰氏阳性球菌、革兰氏阳性杆菌有强大的抗菌能力;对多数需氧革兰氏阴性菌无效;对部分革兰氏阴性球菌如淋球菌、梅毒螺旋体、支原体、衣原体有效。⑤四环素类为广谱抗生素,治疗革兰氏阳性菌的效果优于革兰氏阴性菌,但不及青霉素有效。⑥喹诺酮类为广谱抗生素。对革兰氏阴性杆菌包括绿脓杆菌有强大杀菌作用;对金黄色葡萄球菌有良好杀菌作用;对支原体、衣原体、结核杆菌、厌氧菌有效。⑦硝咪唑类主要对厌氧菌感染有效,对滴虫特效。⑧克林霉素、林可霉素为窄谱抗生素,对金黄色葡萄球菌与多数厌氧菌有效;对革兰氏阴性杆菌、肺炎球菌及支原体无效。

(3)各类抗生素的不良反应及注意事项:①青霉素类可有过敏反应,严重可致过敏性休克。注射前应作皮试。②头孢菌素类与青霉素有交叉过敏,对青霉素过敏者慎用。第一代头孢菌素大剂量可致肾毒性,与氨基糖苷类合用时增加肾毒性。第二代头孢菌素,肾功不全应慎用,可造成暂时性肾功能损害,但毒性低于第一代,有消化道症状、荨麻疹。第三代头孢菌素类肾功不良者慎用,偶有皮疹、药物热、静脉炎、恶心、呕吐,一过性血清转氨酶升高。③氨基糖苷类具有可逆或不可逆前庭、耳蜗、肾毒性。偶有肌肉阻断作用,甚至呼吸暂停。也有过敏反应引起皮疹、剥脱性皮炎和过敏性休克。④大环内酯类有胃肠道症状、肝损害、静脉炎。⑤硝咪唑类可增强抗凝药物效果,还有恶心、呕吐、头痛、头昏、眩晕、运动共济失调,过敏反应罕见。⑥喹诺酮类有消化道症状、皮疹、头痛、眩晕,偶有抽搐及光敏作用。⑦四环素类有消化道症状,继发二重感染,有交叉过敏反应。⑧林可霉素有消化道症状、皮疹、白细胞和血小板减少。长期用可继发伪膜性肠炎。

(4)抗生素联合用药模式(供参考):①青霉素 +甲硝唑/替硝唑联合。②第一代头孢菌素 +甲硝唑/替硝唑联合。③青霉素/红霉素+氨基糖苷类 +甲硝唑/替硝唑联合。④第二代头孢菌素类(任选一种),合并衣原体感染加多西环素或阿奇霉素。⑤第三代头孢菌素类(任选一种)。⑥喹诺酮类 +甲硝唑/替硝唑联合。⑦林可霉素+氨基糖苷类联合。

五、 计划生育手术并发感染的技术防范

1.严格掌握手术适应证和禁忌证。按《临床操作规范—计划生育分册》的要求在术前进行阴道分泌物的常规检查,凡合并生殖道炎症者术前须做治疗。

2.手术室的格局及设施应符合卫生部和国家人口计生委的要求,定期进行消毒和空气培养。

3.制定严格的规章制度(包括消毒隔离制度、器械物品的保养及消毒灭菌规范、手术室物体表面清洁及空气消毒、定期检查制度等)是预防和控制医源性交叉感染的关键。手术包、手术器械及敷料的消毒与灭菌必须规范,并有消毒合格的标识。消毒、未消毒的物品要分别放置。

4.手术室的污物、血污染的物品必须经过消毒处理,院内有污水处理池,防止聚集性医源性交叉感染发生。

5.经阴道宫腔手术术前应行阴道冲洗,水囊引产术前应常规用药 3天。

6.施术者术前要戴帽子、口罩,认真刷手、穿消毒手术衣(或戴袖套)。

7.手术操作要遵守无菌操作规程。

8.规范手术操作,避免脏器损伤。发现损伤及时正确处理,减少感染几率。

9.受术者机体抵抗力低下,有内外科合并症应积极处理。

10.告知受术者术后应注意清洁卫生。引流产受术者术后禁房事、游泳、盆浴,保持外阴清洁,防上行性感染。

11.轻度感染积极治疗,防止发展为重度感染和全身感染。发现重度感染和全身感染及时正确治疗,防止感染中毒性休克、D I C、多脏器功能衰竭发生,确保受术者安全。

12.发现严重院内交叉感染案例,应关闭手术室,对室内所有物品(包括手术器械、敷料、器皿、冲洗用具等)采样,进行细菌培养和药物敏感试验。手术室进行大扫除和彻底消毒。再次抽样检查,阴性才可手术。必须杜绝院内聚集性交叉感染发生。