支气管扩张症病因病机认识及论治策略

肖培新 中国中医药出版社（100013）

张晓梅 北京中医药大学东方医院（100078）

支气管扩张症病因病机认识及论治策略

肖培新 中国中医药出版社（100013）

张晓梅 北京中医药大学东方医院（100078）

支气管扩张；病因病机；辨证论治；中医内科学

支气管扩张症（简称支扩），是支气管树的异常扩张，大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞，使支气管管壁破坏，形成管腔持久扩张和变形，是常见的慢性支气管感染性疾病。本病典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。中医治疗本病具有较大优势，尤其能改善体质，减少复发。

1 病因病机

1.1 素体亏虚为本 支扩属中医的“肺痈”范畴，多于儿童和青少年期发病。肺主气，宣发肃降，通调水道，开窍于鼻，外合皮毛，若先天禀赋不足，肺虚有隙，易招邪侵，邪侵不去，深入肺脏至虚之处，从而形成窠臼，稍有外邪侵犯或劳倦，就使疾病反复，不易恢复，反复淹缠，又伤正气。从临床上看，本病患者多形瘦体弱，常有气短、气息喘促等症，故肺虚为本病之根本。

1.2 邪热内蕴为根 外感温邪，或感寒郁而化热，或体内气郁化火，或余邪未尽，灰中有火，邪热在其成因的长期持续作用下渐积而盛，由微转旺，到了一定程度，便会灼伤肺络而引起咯血，热盛肉腐为脓则咳吐脓痰，这是该病的直接原因。若失治或治疗不当，余火消除不彻底，则会因上述病因持续或反复地作用于人体，导致邪热继续蓄积日壮，伺机作祟；或因新感时邪、劳累体虚、狂饮、暴怒、骤热等，引动邪热复炎成灾，灼伤肺络，每致咯血屡屡复发，宿根难除。

1.3 以肺为中心的脏腑气血牵连 肺为娇脏，主宣发肃降，主气而朝百脉，在五行属金，因此支气管扩张症的病机牵涉气血和其他四脏。肺气以宣发肃降为顺，邪气犯肺，自身为热或郁而化热，炼液为痰或灼伤血络，可导致痰、热、瘀等病理产物，痰、热、瘀积聚肺之至虚之处，留而不去，是本症的病机重心。

若肺气不足，则宣发肃降功能减弱，水液停聚于肺系，随肺气上逆，而出现咳痰；邪壅于肺，郁而化热，痰热内壅，炼液为痰，则痰色黄稠；若热伤肺络，络损血溢，可致咯血；血溢脉外，而成瘀血；若痰热阻滞肺络，导致气滞血壅，络脉气血不畅，则出现胸痛；血腐化脓，则咳吐脓血、腥臭痰。

痰热瘀积可以化火，可呈燎原之势。发生支气管扩张的患者多为素体热盛（阳盛）或阴虚之体。阳盛体质之人，因其阳盛则阴易损，故多会伴不同程度的阴虚状况，凡禀此体质者无论有无阴伤，感受六淫之邪后入肺多从热化。病程迁延，郁热伤阴，又可出现肺热阴虚。

由于肝脉上注于肺，部分患者素体肝旺，易气郁化火，肝火上炎，上逆犯肺，而出现火热证。脾胃位居中焦，为气血生化之源，虚则水湿停聚为痰，虚则肺金没有母生，肺气更虚。肺热可伤肺津，更可耗肾液。因此痰、热、瘀积聚肺之至虚之处，留而不去，可以出现以肺为中心的脏腑气血牵连病机。

支扩的病因主要有外因、内因两个方面，外因指外感风、火、湿、热之邪，内因多指肺体亏虚、饮食不当及七情内伤。临床上内因与外因又互为因果而致恶性循环，正气虚弱容易感受外邪，内有痰热，外邪又易入里化热，使痰热更盛，在邪正相争中正气消耗，使正气更虚，导致支气管扩张迁延难愈。

2 论治策略

2.1 清热化痰以治根 支扩的主要病理是痰瘀阻肺，郁而化热，痰、热、瘀是本症的病机重心。外感六淫之邪以及内因七情所郁，常为本病的诱发因素，也是致病因素之一。因此在急性发作阶段以清热化痰为主，有出血者兼以止血。症见咳嗽，气息粗促，痰黄黏稠，咳吐不爽，胸部隐痛，或痰中带血，血色鲜红或紫暗，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑数，《千金》苇茎汤、黛蛤散、二母宁嗽丸、川贝、金荞麦、鱼腥草等皆可应用。缓解期在扶助正气、燮理脏腑气血时，仍应牢记痰热瘀肺的基本病机，适当加用清热化痰之品。

2.2 扶助正气以治本 支气管扩张症患者，体质多虚，这是造成祛邪不尽的的重要原因，所以缓解期应强调扶正固本，增强抗御和祛除外邪的能力。

元气发于肾，通行全身，为各脏腑活动的原动力。卫气出于肺，有防御外邪入侵的能力。脾肾亏虚，则不能鼓舞卫阳抗御外邪，同时母不生金或子盗母气，极易造成肺虚不能很好恢复。所以对于大多数患者来讲，扶助正气非常重要。

临床所见，气管扩张症患者之虚一般有以下几个方面：肺气虚、肺阴虚、心气虚、心阴虚、脾气虚、肾气虚、肝肾阴虚。在具体治疗时，可将肺气虚、肺阴虚、心气虚、心阴虚、脾气虚合并处理，统称为（心脾肺）气阴两虚，将肾气虚、肝肾阴虚统称为肝肾气（阴）虚，只是选药时适当偏颇。（心脾肺）气阴两虚为主者，选生黄芪、党参、麦冬、五味子、白术、茯苓、山药、黄精等；肝肾气（阴）虚者，选阿胶、熟地、五味子、山萸肉、胡桃、女贞子、何首乌、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、补骨脂、巴戟天等。脾虚痰盛者，可加四君子、二陈等。

由于本病大多病程较长，正气虚衰非一日形成，难以峻补而图速功，应采用平补、清补之法，选用平和之药。同时要注意调理气机，配伍灵动走窜之品，使补而不滞，陈皮、枳壳、砂仁、木香等行气药可择用。

2.3 燮理脏腑气血调整体 燮理脏腑气血调整体实际是强调局部与全身的关系。支气管扩张症就是中医的肺痈，也就是肺部的痈疡，治疗痈疡是治疗的目的，而痈疡是在人体的肺部，但是，对人体而言，人体有气血脏腑的偏颇，因此，要将痈疡放在人体的背景下治疗，也就是要处理好局部与全身的关系。前文论述扶助正气时在虚的方面强调燮理脏腑气血，以下讨论实的方面，主要是肝与火的问题。

痰热瘀肺是本病的基本病机，因此气火旺盛始终存在，在局部时通常为缓解期，燎原蔓延时肺火壅盛，或灼伤肺阴、肾阴、心阴，或引动肝火。也会出现局部火盛而全身气虚、阴虚甚或阳虚的情况。凡此，要在了解全身情况的前提下统筹处理痰热瘀肺的情况。

支扩的部分患者常因情绪抑郁，郁而化火，或性情急躁，暴怒伤肝，以致肝火横逆犯肺，由肝火引动肺中痰、热、瘀邪，常以咯血为主，对这类患者要着重清肝泻肺。青黛、海蛤壳、牡丹皮、山栀子、黄芩、瓜蒌皮、郁金等可择用。

现在治疗支扩多采用中西医结合疗法，一般来说抗菌药物有较好疗效，但不尽然，中医药在整体调节方面极具优势，因此集中中西医优势治疗，会大大提高临床疗效，这正是我们期待的。○F

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.002

1672-2779（2010）-09-0004-02

2010-01-12）