静脉靶控亚全麻加小剂量低浓度利多卡因局麻在乳腺肿瘤前期手术的应用

许立国 薛明喜 靖刚 马新刚

根据全身麻醉对中枢神经系统的抑制过程,将其分为镇痛期(表现为意识近消失、角膜反射迟钝、咽喉反射存在的亚全麻状态)、兴奋期、外科麻醉期、延髓麻醉期[1,2]。乳腺肿瘤患者入手术室后一般先行切取病变组织送快速病理(前期手术),如确定病变为恶性,再行气管插管全身麻醉下乳腺癌根治术(后期手术)。在本文对静脉靶控亚全麻加小剂量低浓度利多卡因局麻在乳腺肿瘤前期手术的应用价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2008年 10月至 2009年 5月在我院就诊的 122例乳腺肿瘤女性患者作为研究对象,年龄 35～67岁,ASAⅠ ～Ⅱ级,随机分为亚全麻组(Ⅰ组)、硬膜外麻醉组(Ⅱ组)、局部浸润麻醉组(Ⅲ组)。 3组患者年龄、体重、身高、病程间差异无统计学意义(P＞0.05),见表 1。

1.2 方法 122例均行前期手术,术中取平卧位、常规吸氧、监测呼吸、脉搏、血压、心电图、血氧饱和度(SpO2),并备好麻醉机。Ⅰ组患者入手术室后,开放静脉,持续静脉靶控泵入丙泊酚与舒芬太尼合剂(丙泊酚 20m l加舒芬太尼 10μg),泵速0.2～0.4ml◦h-1◦kg-1,滴壶内加入舒芬太尼 0.04～0.08μg/kg,咪达唑仑 40～50μg/kg,同时辅以 0.25%利多卡因局部浸润麻醉,夹皮无痛,手术开始。术中密切观察麻醉深度,通过调整泵速,使患者维持在表情淡漠、角膜反射迟钝、呼之睁眼、咽喉反射存在的亚全麻状态。切下病变组织即停止泵药,缝合期间无需继续用药,有利于患者意识完全恢复。Ⅱ组患者行常规硬膜外麻醉(T2～4),麻药选用 1.3%～1.5%利多卡因[3]。Ⅲ组选用 0.5% ～1%利多卡因局麻[3]。Ⅱ组、Ⅲ组患者出现麻醉效果差、无效时,改用Ⅰ组麻醉方法完成手术。病理诊断为恶性者,即行气管插管全身麻醉下乳腺癌根治术(后期手术),麻醉诱导丙泊酚 2.0～2.5mg/kg,咪达唑仑 0.05～0.10mg/kg,舒芬太尼 0.15～0.2μg/kg,维库溴铵 0.1mg/kg,维持用瑞芬太尼 0.01～0.02 mg◦h-1◦kg-1、丙泊酚 3～5mg◦h-1◦kg-1靶控泵入,所有患者麻醉手术顺利,术毕苏醒好,安返病房。

表1 3组一般资料比较±s

表1 3组一般资料比较±s

组别 年龄(岁) 体重(kg) 身高(cm) 病程(年)Ⅰ组(n=50) 57.8±2.1 62.5±1.7 158±10 1.3±0.6Ⅱ组(n=35) 53.4±3.2 67.2±2.2 160±10 1.1±0.5Ⅲ组(n=37) 56.8±1.7 66.3±2.7 160±11 1.2±0.3

1.3 术后随访安排 术后第 1天、第 3天各随访 1次,随访率100%,内容包括了解一般情况,患者对前期手术麻醉的疗效评价,对照乳腺肿瘤前期手术麻醉效果评价标准,结合术中资料记录,评定前期手术麻醉效果。

1.4 乳腺肿瘤前期手术麻醉效果评价标准 优：患者术中平静,生命体征稳定,自始至终配合手术;良：患者情绪紧张,生命体征稳定,无明显痛感,能耐受手术;差：患者焦虑,生命体征不稳定;痛感明显,需要劝说或辅以亚全麻才能完成手术。无效：患者烦躁不安,痛感非常明显,除非改用亚全麻才能完成手术。

1.5 统计学分析 应用 SPSS 10.0统计软件,计量资料以±s表示,采用 t检验,计数资料采用 χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况 122例其中Ⅰ组麻醉效果满意 47例,麻醉效果差 3例,通过加快泵速,1～2m in后,痛感明显减轻,顺利完成手术;Ⅱ组麻醉效果满意 20例,麻醉效果差 5例,通过加用亚全麻完成手术,失败 10例,改用Ⅰ组麻醉方式完成手术;Ⅲ组麻醉效果满意 19例,麻醉效果差 16例,失败 2例,加用亚全麻完成手术。所有前期手术麻醉期间一般情况好,脉搏、血压、心电图无明显异常变化。偶遇麻醉过深,SaO2下降即减慢或停止泵药,并应用面罩加压供氧,SaO2很快好转。

2.2 前期手术麻醉平均时间 指麻醉操作开始至切下病理组织的时间。Ⅰ组静脉用药,操作简便,平均 26m in;Ⅱ组由于硬膜外操作部位穿刺困难,麻醉等待时间较长,平均 63min;Ⅲ组由于患者紧张、烦躁、麻醉效果较差,经常需要术中多次增加局麻药,延长了手术时间,平均 44m in。

2.3 乳腺肿瘤前期手术麻醉效果及用药量 Ⅰ组麻醉效果优良和局麻用药量与Ⅱ、Ⅲ组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

表 2 3组麻醉效果和用药量比较 例(%)

2.4 乳腺肿瘤后期手术用药量 Ⅰ组丙泊酚和瑞芬太尼用量与Ⅱ、Ⅲ组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。

表3 3组后期手术用药量比较±s

表3 3组后期手术用药量比较±s

注：Ⅰ组比较,＊P＜0.05

组别 丙泊酚(mg) 咪达唑仑(mg) 舒芬太尼(μg)瑞芬太尼(mg)Ⅰ组(n=50) 309±15 4.7±0.5 13.00±0.05 0.50±0.01Ⅱ组(n=35) 427±22＊ 5.2±0.8 13.20±0.02 1.00±0.03＊Ⅲ组(n=37) 470±35＊ 4.7±0.6 13.00±0.05 1.10±0.05＊

3 讨论

3.1 亚全麻的应用原理 乳腺肿瘤是一种发病率较高的女性常见病[4],首选手术治疗,其前期手术以往多采用局麻[3],由于麻醉医师不参与麻醉操作,往往忽视其麻醉质量。无形之中形成了麻醉的一个空白区[5];应用硬膜外麻醉存在呼吸抑制,穿刺困难,失败率高,麻醉等待时间过长,延误手术时间等缺点[6,7]。亚全麻用药丙泊酚通过血液循环,作用于中枢神经系统,产生镇静催眠作用和轻微的镇痛作用,与其他静脉麻醉药并用有协同作用;舒芬太尼可以快速透过血脑屏障,并作用于中枢神经系统,再快速分布于非药物功能组织,具有镇痛起效快,作用时间短的特点。咪达唑仑可加强中枢神经系统内,特别是边缘系统的 γ-氨基丁酸受体上的活性,表现为通过诱导 γ-氨基丁酸受体的变构来增强 γ-氨基丁酸的抑制作用,在局麻和手术操作时产生镇静和遗忘作用;局麻药利多卡因作用于神经膜脂蛋白层,发挥对神经传导阻滞作用。经静脉靶控用药加小剂量、低浓度(0.25%)利多卡因局麻,恰恰解决了上述各种不足,其效果确切、简单易行,用药均匀,剂量准确,麻醉平稳。患者术中疼痛反应极轻,术后麻醉恢复快,观察Ⅰ组患者,在前期手术完毕后,绝大部分(94%)情绪稳定,心情愉快,主动地配合医护人员,气氛融洽。由此得出结论,此技术具有较好的临床应用可行性。

3.2 本研究Ⅰ组 50例中,总有效率达 100%,优良率 94%,明显高于Ⅱ组、Ⅲ组(P＜0.05),未见无效者,但有 3例麻醉效果差,主要原因是患者瘤体过大、过深,手术操作比较困难所致,经加快泵药,痛感明显减轻,手术顺利完成,此时应更密切监测麻醉深度、呼吸动度、SaO2变化。此外,部分患者情绪极度紧张,入手术室应尽快开放静脉并给药,达到亚全麻状态后,再行局麻,更能保证其麻醉效果。

3.3 如果进行后期手术,Ⅰ组也能使麻药有效地衔接应用,明显降低丙泊酚、瑞芬太尼的用药量(P＜0.05)。

静脉靶控亚全麻加低浓度、小剂量利多卡因局麻用于乳腺肿瘤前期手术解决了传统麻醉方法的种种不足,效果确切、肯定。本法静脉用药,平均麻醉时间明显短于Ⅱ组、Ⅲ组,操作简便,颇受手术多医师欢迎,填补了乳腺肿瘤前期手术麻醉空白。本法所用麻药的种类、麻药用量、应用手术范围,可以进一步拓宽、探讨。

1 谢荣主编.麻醉学.第 3版.北京：人民卫生出版社,1994.205.

2 盛卓人主编.实用临床麻醉学.第 3版.沈阳：辽宁科学出版社,242.162.

3 赵俊主编.新编麻醉学.第 1版.北京：人民军医出版社,2005.318.

4 Ekmektzoglou KA,Xanthos T,German V,et al.Breast cancer：from the earliest times through to the end of the 20th century.Eur JObstet Gynecol Reprod Biol,2009,24：3-8.

5 Luini A,Gatti G,Frasson A.Sentinel lymph node biopsy performed with local anesthesia in patientswith early-stage breast carcinoma.Americam Sugeon,2002,137：1157-1160.

6 Buitelaar D,Huitink J,Oldenburg H,et al.Field block：an additional technique of potentialvalue for breast surgery under generalanaesthesia.Eur JAnaesthesiol,2008,25：253-255.

7 Sundarathiti P,Pasutharnchat K,Kongdan Y,et al.Thoracic epidural anesthesia(TEA)with 0.2%ropivacaine in combination with ipsilateral brachial plexus block(BPB)formodified radicalmastectomy(MRM).JMed Assoc Thai,2005,88：513-520.