小剂量氯吡格雷治疗高龄老年不稳定型心绞痛疗效观察

李宇琛 张华瑞 陈营清

不稳定型心绞痛（UAP）病情多较严重，如治疗不及时易恶化为急性心肌梗死、心律失常甚至猝死，及时合理的治疗对预后至关重要[1]。目前已经推荐将氯吡格雷作为UAP的基础治疗药物[2]，但对于大于70岁高龄老年不稳定型心绞痛患者，其合适剂量并未明确，该类患者因肝肾功能有所减退[3]，对药物耐受性差，容易发生不良反应。本试验观察了小剂量氯吡格雷与常规剂量氯吡格雷对该类患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按WHO缺血性心脏病的命名和诊断标准中冠心病心绞痛的诊断标准，选择2007年1月—2007年5月入住我院内科年龄大于70岁的UAP患者60例（均拒绝冠状动脉造影及介入治疗），随机分为小剂量氯吡格雷组（治疗组）和常规剂量组（对照组）。治疗组31例，男18例，女13例，平均年龄（76．8±4.2）岁，平均病程（9.2±2.8）年，合并糖尿病21例；对照组29例，男17例，女12例，平均年龄（75．6±3.8）岁，平均病程（9.0±2.4）年，合并糖尿病19例。全部患者无严重的高血压、肾功能损害及出血性疾病等，无抗凝治疗禁忌证。2组性别（χ2=0.34）、年龄（t=0.42）、病程（t=0.76）、糖尿病并发症（χ2=0.79）差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均常规应用抗心绞痛药物治疗（包括阿司匹林75 mg/d、硝酸酯类、低分子肝素0.4 mL，12 h一次共10 d，β受体阻滞剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂等）。治疗组在常规治疗的同时，给予氯吡格雷(硫酸氢氯吡格雷，商品名泰嘉，深圳信立泰药业有限公司生产)负荷量300 mg/d，以后改为50 mg/d；对照组在常规治疗的同时，给予氯吡格雷负荷量300 mg/d，以后改为75 mg/d，疗程共6个月。

1.2.2 观察方法 观察记录2组的疗效，包括心绞痛缓解时间、主要心脏不良事件（包括死亡、非致命性心肌梗死）和不良反应。

1.2.3 疗效判断标准 依据1993年中华人民共和国卫生部药政局颁发的心血管系统药物临床原则判定。（1）显效：同等劳动程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少80%以上，硝酸甘油消耗量减少80%以上。（2）有效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量均减少50%～80%。（3）无效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量均减少不到50%。（4）加重：心绞痛发作次数、程度及持续时间加重，硝酸甘油消耗量增加。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组显效17例，有效10例，无效4例；对照组显效16例，有效9例，无效4例，2组临床疗效差异无统计学意义（Zc=0.008，P＞0.05）。

2.2 心脏不良事件发生情况 治疗组于治疗4个月时死亡1例，未发生非致命性心肌梗死；对照组于治疗2个月时死亡1例，非致命性心肌梗死1例，2组比较差别无统计学意义（χ2=0．67，P＞0．05）。

2.3 不良反应 对照组1例出现皮肤瘀点，治疗组未发现有出血不良反应(χ2=0.78，P＞0.05)。2组患者肝肾功能治疗前后无明显变化。

3 讨论

UAP的病理基础为斑块不稳定、斑块破裂和血栓形成，其发生机制与冠状动脉内不稳定的粥样斑块有关，UAP的血栓主要为富含血小板的“白色血栓”，故其治疗应以抗血小板聚集、抗血栓形式为主。目前主张联合抗凝及抗血小板聚集治疗VAP，并主张积极行介入治疗，因目前无法实现所有患者均采用介入治疗，因此药物治疗仍然占相当重要地位，常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷，低分子肝素，可考虑加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。氯吡格雷有强抑制血小板激活作用同时具有抗炎作用。氯吡格雷抗血小板聚集治疗时如用量不足达不到抗血小板聚集治疗效果，而药物过量会增加出血风险[4]。本研究显示小剂量国产氯吡格雷（50 mg/d）可以达到与常规剂量相同的临床疗效而不良反应较少。但本研究病例数较少，观察时间较短，该结论能否推广至临床工作中尚需要更大规模的试验予以证实。

[1]Ho PM,Peterson ED,Wang L,et al.Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome[J].JAMA,2008,299(5):532-539.

[2]Becker RC,Meade TW,Berger PB,et al.The primary and secondary prevention of coronary artery disease[J].Chest,2008,133(6):776S-814S.

[3]张刚,王存选,王林,等.健康人群及高血压、糖尿病患者增龄性肾功能减退的特点[J].天津医药，2009，37（3）：219-220.

[4]Ho PM,Fihn SD,Wang L,et al.Clopidogrel and long-term outcomes after stent implantation for acute coronary syndrome[J]．Am Heart J,2007,154(5):846-851.