新发高血压与缺血性脑卒中

田锋 韩杰

缺血性脑卒中后出现急性期血压升高与卒中预后存在关系，并且多数研究结果表明卒中后急性期血压升高是卒中转归不良的危险因素，又有研究对缺血性脑卒中后24h之内血压升高进行分类，提出了新发高血压的概念。多数研究发现新发高血压会影响卒中转归，尽管新发高血压导致卒中转归不良的机制作用尚不明了，但通过对可能的机制进行干预以改善预后值得考虑。本文对新近的临床研究资料和可能机制进行综述如下。

1 缺血性脑卒中急性期血压升高的相关机制

关于卒中急性期血压升高的机制目前尚不十分清楚，普遍认为脑卒中急性期血压升高是急性脑卒中后机体自身调节的结果。卒中急性期血压升高可增加脑血流量(cerebral blood flow，CBF)，改善脑供血，这可能与颅内压增高引起脑血流自动调节低限上移，或继发于儿茶酚胺释放有关。另外，发病后情绪紧张、应激、膀胱充盈、头痛等因素亦可导致血压升高，但住院后升高的血压会逐渐下降。脑卒中患者血压自动下降除了因为已去除可导致血压升高的因素外，也可能与病变对脑组织中肾素-血管紧张素系统的破坏有关[1]。但有的学者指出小腔梗或者已证明有脑血管改变的小卒中的血压升高并不是自身调节的结果[2]。

2 缺血性脑卒中急性期血压升高对预后的影响

脑卒中患者急性期高血压影响预后，而缺血性脑卒中急性期血压过高或过低者预后均差。国际卒中试验(International Stroke Trial，IST)[3]也证实了卒中急性期血压升高对转归的不利作用。谭燕等[4]对175例发病24h内的缺血性脑卒中患者急性期血压与预后的关系进行了前瞻性观察研究，发现血压与预后均呈U型关系，而入院时收缩压在100～139mmHg之间和舒张压在80～99mmHg预后较好，但不是1个月和6个月预后的独立影响因素。国外一些研究认为，起病时平均动脉压(meansystemic arterial pressure，MABP)小于100mmHg可使缺血性脑卒中的3个月死亡风险增加2倍，同时也证实了缺血性脑卒中死亡率和住院时血压的这种U型关系[5]。Castillo[6]的试验也报道了这种U型关系，不过其最适血压为收缩压180mmHg(观察对象为发病48h)，这或许与选取人群种族不同和选取的血压测量时间不同有关。相反，有学者认为卒中急性期短暂高血压是机体自身调节的结果，是有益的而不需处理，但这种观点目前尚缺乏大样本的临床研究证据。

3 新发高血压与缺血性脑卒中的不良预后

所谓新发高血压是指在卒中急性期(卒中发生后24h)之内出现的过去未知的高血压，即患者在入院后才发现患有高血压，之前可能患有或不患有的高血压。而过去有高血压病史的我们称为慢性高血压。

研究表明新发高血压与急性缺血性脑卒中预后不良有关。有人对844例首次住院的急性脑梗死患者进行前瞻性随机对照研究，按照不同的血压类型进行分组，分别对患者的运动功能和日常生活活动恢复情况进行对比分析，结果发现血压正常组与慢性高血压组之间在疗效上无明显差异，而新发高血压组的疗效远不如血压正常组和慢性高血压组，并且出现癫痫、眩晕、意识障碍等并发症的比例新发高血压组为4.7%，明显高于血压正常组与慢性高血压组，有统计学意义(P＜0.05)[7]。西班牙学者Rodriguez-Yanez等进行了一项研究，根据高血压病史和卒中发病后24h内的高血压，把844例半球缺血性卒中患者分为血压正常组、慢性高血压组和新发高血压，在入院时抽取血液样本检测IL-6、TNF-α、ICAM-1、VCAM-1和MMP-9水平，应用回归分析评价新发高血压和炎症标记物对3个月时神经功能转归不良的影响，结果表明19.9%的患者存在新发高血压，其相应炎症因子血浆浓度高于另外2组，在校正其他预测因素后，新发高血压与3个月时的转归不良有显著相关性(OR=2.10，95%CI 1.54～3.52，P＜0.01)，然而，当在回归模型中加入炎症标记物时，发现IL-6和MMP-9这些分子标记物对不量预后的影响作用要大于新发高血压，即不是新发高血压与神经功能转归不良独立相关，因此Rodriguez-Yanez认为，急性缺血性卒中发病后的新发高血压患者的炎症反应与神经功能转归不良有关[8]。

4 新发高血压导致不良预后的可能机制

4.1 自动调节机制 急性脑卒中时脑血流量(CBF)的变化直接关系到脑功能恢复，而足够的CBF又取决于脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)和脑血管阻力(cerebral vascular resistance，CVR)，三者之间的关系为:CBF=CPP/CVR。脑灌注压是平均动脉压与静脉压的差。正常情况下，颅内静脉压可忽略不计，脑灌注压相当于平均动脉压[(收缩压+舒张压)×2÷3]。当急性脑卒中引起颅内压(intracranial pressure，ICP)增高时，颅内静脉压因静脉壁薄而受到颅内压的影响，脑灌注压便成为平均动脉压与颅内压的差，脑血流量的关系式则成为CBF=(MSAP-ICP)/CVR。因此，为了保证脑血流量的相对恒定，脑血流自动调节功能发挥了非常重要的作用。当灌注压增高时，将反射性地引起毛细血管动脉端平滑肌收缩，脑血管阻力随之增高使脑血流量并不增加，反之亦然。

急性脑梗死时，缺血半暗带的血流灌注依赖于侧支循环，且侧支血管扩张又依赖于脑灌注压，而急性脑梗死时又常伴有脑血流自动调节功能下降。此时如果血压降低和(或)颅内压增高，则动脉血压与颅内压之间的差值减小，脑灌注压下降。当脑血流自动调节功能下降时，脑灌注压便被动地依赖于血压，血压的波动将直接影响缺血区域的血液灌注，这种情况在危重卒中患者和以往长期高血压患者尤为明显[9]。当CBF低于每分钟50ml/100g(正常值)，又大于每分钟20ml/100g时，改善供血还可恢复细胞功能；但当CBF小于每分钟20ml/100g时，就会因缺氧使脑细胞生理代谢破坏而脑电活动消失；当CBF为每分钟10～12ml/100g时，细胞内钾离子移至细胞外，细胞外钙离子移至细胞内，造成细胞膜离子梯度消失、细胞死亡[10]。因此，保证和改善缺血半暗带区的供血成为影响急性脑梗死预后的关键。

急性缺血性脑卒中时，脑血管的调节功能受损，自动调节范围变窄，局部(特别在缺血半暗带)脑灌注变得依赖于全身血压。因此，对于慢性高血压由于伴随灌注/压力曲线右移，在血压较高时仍能维持一定的脑灌注；但对于新发高血压的脑卒中患者，血压较高时就很难维持脑灌注，而更易出现低灌注[7]。

4.2 炎症反应 研究表明急性脑梗死后局部炎症反应导致梗死灶局部MMP-9表达与活性增高，增高的MMP-9可以导致血管通透性增高，并引起血脑屏障的破坏，使局部MMP-9及炎性产物进入外周循环系统。与此同时，脑卒中不仅会引起中枢神经系统免疫反应，也会导致全身免疫反应，使周围循环系统的炎性细胞合成与分泌MMP-9，从而使血清MMP-9上升，且梗死体积越大，病情越严重，局部和全身炎症反应会越强烈[11]。Kouwenhoven等[12]发现在缺血性脑卒中急性期外周血表达MMP-9mRNA的单核细胞数量增加，同时单核细胞表面的MMP-9和MMP-2活性也增高。

有一些代表性的数据表明血压升高和炎症的标记物呈正相关，可增加卒中的风险，但至于两者的因果关系尚不清楚[13]。Chae等[14]在一项包括508例健康男性人群的研究中，探讨了血压与两种炎性标志物胞间黏附分子21(ICAM21)和IL-6间的联系，多元线性回归分析的结果显示收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压均与IL-6水平明显正相关，表明血压升高本身即是炎症的一个刺激因素，即高血压本身即是一个促炎症的因子。Bautista等[15]对IL-6、TNF-α等炎性指标与高血压发生的关系的部分交叉对照的研究发现，在校正年龄、性别、体质量指数、家族史等指标后，IL-6、TNF-α可能是导致血压升高的独立危险因素，IL-6水平明显升高者发展为高血压的可能性为正常对照组的2倍以上。Rodriguez-Yanez的研究对3组卒中的类型及面积进行了统计，结果慢性高血压组腔隙性脑梗死频率最高，新发高血压组中则较多为更大的梗死[8]，同时新发高血压组炎症标记物(IL-6、TNF-α、ICAM-1、VCAM-1和MMP-9)的浓度明显高于其他两组，而其中MMP-9在血压正常组几乎不升高，说明了炎症反应和高血压存在确切相关性。即新发高血压多伴炎症因子水平增高，而新发高血压和高炎症因子水平均可导致脑梗死，同时更大的脑梗死也会加重炎症反应，从而导致预后不良。

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